Xeomin - Información, expertos y preguntas frecuentes

Relajante muscular, agente activo periférico.

Indicaciones

Indicaciones terapéuticas: Tratamiento del blefarospasmo en adultos (Blefarospasmo asociado con distonía, incluyendo blefarospasmo esencial benigno de trastornos del nervio VII en pacientes de 12 años de edad o mayores). Espasticidad focalizada en adultos, incluyendo espasticidad de miembro superior secundaria a accidente cerebrovascular (ACV). Espasticidad focalizada en niños de 12 años de edad o mayores con marcha anormal debida al aumento del tono muscular, presente en pacientes con parálisis cerebral, sólo en centros especializados con personal adecuadamente capacitado. Espasmo hemifacial, incluyendo alteraciones del nervio VII en pacientes de 12 años de edad o mayores. Corrección del estrabismo en pacientes de 12 años de edad o mayores. Tratamiento de la distonía cervical, predominantemente rotacional (tortícolis espasmódica) en adultos. Indicación cosmética no terapéutica: Mejoría temporal en la apariencia de las líneas verticales (líneas glabelares) de intensidad moderada a grave asociadas con la actividad muscular del corrugador y/o procerus en adultos menores de 65 años de edad.

Dosificación

XEOMIN reconstituido se aplica en forma de inyección intramuscular. XEOMIN sólo puede ser utilizado por los médicos con calificaciones apropiadas, experiencia probada en la aplicación de la toxina Botulínica y en la utilización del equipo necesario, por ejemplo: EMG (electromiograma). El médico deberá indicar para cada paciente la dosis óptima y la cantidad de sitios de aplicación en el músculo tratado, realizando también la titulación de dosis. Es posible lograr una disminución o incremento de la dosis de XEOMIN al administrar un volumen de inyección menor o mayor. Cuanto más pequeño sea el volumen, menor será la sensación de opresión, como así también menor será la propagación de la neurotoxina Botulínica tipo A en el músculo inyectado. Esto lleva a la disminución de los efectos sobre los músculos cercanos siendo beneficioso para el caso de inyección en grupos de músculos pequeños. XEOMIN se reconstituye antes de su utilización con solución salina normal estéril sin conservadores (solución de cloruro de sodio 0,9% para inyección). La reconstitución del contenido del frasco y la preparación de la jeringa se debe realizar sobre toallas de papel plastificado para recoger cualquier salpicadura. Se prepara una cantidad apropiada de diluyente (ver tabla de dilución) en la jeringa. La parte plástica expuesta de la tapa de goma del frasco se limpia con alcohol (70%) antes de insertar la aguja. El diluyente debe inyectarse cuidadosamente en el frasco que debe desecharse si el vacío no lo empuja dentro del frasco. XEOMIN reconstituido es una solución clara, incolora y libre de partículas. No utilizar XEOMIN si se observa que la solución ya reconstituida en el frasco de acuerdo a las instrucciones arriba mencionadas tiene una apariencia turbia o contiene por ejemplo, floculaciones o partículas. Las diluciones recomendadas se indican en la siguiente tabla:Las dosis recomendadas para XEOMIN no son transferibles a otros preparados de toxina Botulínica. Líneas glabelares: XEOMIN reconstituido (100 U/2,5 ml) se inyecta utilizando una aguja estéril de 30 G. En cada uno de los 5 puntos de inyección se administran 0,1 ml (4 U): 2 inyecciones en cada músculo corrugador y 1 inyección en el músculo procerus para alcanzar una dosis total de 20 U. Antes de inyectar coloque el dedo índice o el pulgar firmemente debajo del borde orbitario para evitar la extravasación por debajo del mismo. Durante la inyección la aguja se debe orientar superiormente y medialmente. Para reducir el riesgo de ptosis, se debe evitar inyectar cerca del músculo elevador superior del párpado, especialmente en pacientes con complejos ceja-depresor (depresor supercilii) más grandes. Las inyecciones en el músculo corrugador se deben realizar en la parte central de dicho músculo, al menos 1 cm por encima del arco de las cejas. La mejoría de las líneas glabelares tiene lugar por lo general, durante la semana posterior al tratamiento. Se ha demostrado que el efecto del tratamiento dura hasta 4 meses después de la inyección. El intervalo entre tratamientos no debería ser menor de 3 meses. Espasticidad asociada con: Accidente Cerebrovascular (ACV): La dosificación exacta y la cantidad de sitios de inyección varían entre cada individuo según el grado de espasticidad, la ubicación, tamaño y cantidad de los músculos afectados, así como en relación con la respuesta del paciente a tratamientos previos. Dosis más altas pueden asociarse con mayor duración del efecto buscado. Con el transcurso del tiempo puede variar la severidad de la espasticidad muscular y los músculos implicados y por lo tanto puede ser necesario modificar tanto la dosis como los músculos en los que se aplica XEOMIN. Las dosis en tratamientos clínicos, no deben superar las 360 U. La aguja recomendada para la inyección puede ser de calibre 25, 27 ó 30 G para la musculatura superficial y de 22 G para los músculos más profundos. En los casos de espasticidad focal en el miembro superior, puede resultar útil la localización de los músculos implicados a través de una guía electromiográfica. La mejoría en el tono muscular, en general se produce a las 2 semanas de la aplicación del tratamiento, con un máximo efecto entre las cuatro y seis semanas posteriores. La aplicación de XEOMIN en varios sitios permite una cobertura uniforme de las áreas inervadas del músculo distónico. Esta metodología es especialmente útil en los músculos más largos. Parálisis Cerebral: Una vez reconstituido, XEOMIN se aplica por vía intramuscular en el tratamiento de la marcha anormal secundaria al aumento del tono muscular en pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral. La dosis recomendada es de 4 a 8 U/kg en dos aplicaciones separadas por 4 semanas en las zonas medial y lateral del músculo gastrocnemio del miembro inferior comprometido. El inicio de la mejoría clínica se puede observar a partir de las 2 semanas siguientes al tratamiento. La dosis no debe repetirse antes de los dos meses de la inyección anterior. Tortícolis espasmódica: En el tratamiento de la tortícolis espasmódica con XEOMIN, debe determinarse la dosificación para cada paciente en forma individual, basándose en la posición de la cabeza y el cuello, la localización del dolor, la hipertrofia muscular, el peso corporal del paciente como así también la respuesta a la inyección. Se utiliza una aguja estéril adecuada (por ejemplo: 25 - 30 G / 0,50 - 0,30 mm) para la inyección en músculos superficiales. En músculos profundos se puede utilizar, por ejemplo, agujas 22 G / 0,70 mm. Para el tratamiento del tortícolis espasmódica XEOMIN se inyecta usualmente en el músculo esternocleidomastoideo, en el músculo elevador de la escápula, en el músculo escaleno, en el músculo esplenio de la cabeza y/o en el músculo trapecio. En caso de presentarse dificultades en el aislamiento de cada uno de los músculos, las inyecciones deben aplicarse bajo guía electromiográfica. La masa muscular y el grado de hipertrofia o atrofia deben tenerse en cuenta para elegir la dosis apropiada. En la práctica, la dosis máxima total usualmente no supera las 200 U. Pueden aplicarse dosis de hasta 300 U. No deberán aplicarse más de 50 U en un sitio de inyección. La aplicación de XEOMIN en varios sitios permite una cobertura uniforme de las áreas inervadas del músculo distónico. Esta metodología es especialmente útil en los músculos más grandes. El número óptimo de sitios de aplicación depende del tamaño del músculo que debe ser químicamente denervado. No deberá inyectarse XEOMIN bilateralmente en los esternocleidomastoideos ya que existe un riesgo elevado de efectos adversos (especialmente disfagia) cuando se lo aplica en forma bilateral o en dosis superiores a 100 U en este músculo. En promedio, el efecto del tratamiento se advierte dentro de los 7 días luego de la aplicación. El efecto de cada tratamiento dura, en general, aproximadamente entre 3 a 4 meses, no obstante, puede durar por más o menos tiempo. Deben transcurrir al menos 10 semanas para iniciar otro tratamiento. Blefarospasmo: Después de la reconstitución, la solución de XEOMIN se inyecta utilizando una aguja estéril apropiada (por ejemplo 27-30 G / 0,40 - 0,30 mm). No se necesita seguimiento a través de EMG. XEOMIN se inyecta en los músculos orbiculares medios y laterales del párpado superior y en los músculos orbiculares del párpado inferior. Se pueden realizar otras aplicaciones en la zona de la ceja, en los músculos laterales orbiculares y en la zona superior de la cara si los espasmos interfieren con la visión normal. La dosis inicial recomendada es de 1,25 - 2,5 U (0,05 - 0,1 ml de solución) en cada sitio y no debe exceder las 25 U por ojo. Durante el tratamiento de blefarospasmo, la dosis total no debe exceder las 100 U cada 12 semanas. Deben evitarse las inyecciones en la cercanía del músculo elevador del párpado para disminuir el riesgo de ptosis. Puede presentarse una diplopía debido a la difusión de la neurotoxina Botulínica tipo A en los músculos oculares oblicuos inferiores. Asimismo, puede disminuirse el riesgo de este efecto adverso evitando la inyección en el orbicular medio en el párpado inferior. En promedio, la aparición del efecto del tratamiento se advierte dentro de los 4 días posteriores a la aplicación. En general el efecto de cada tratamiento dura aproximadamente entre 3 a 4 meses; sin embargo, puede permanecer por más o menos tiempo. De ser necesario, puede repetirse el tratamiento. Al repetirse el tratamiento, la dosis puede aumentarse hasta el doble si se considera que la respuesta inicial fue insuficiente, es decir, un efecto que no permanece por más de 2 meses. Sin embargo, no parece existir algún beneficio adicional al inyectar más de 5,0 U por sitio de aplicación. Un tratamiento con una frecuencia mayor a tres meses no confiere un beneficio adicional. El efecto es rara vez permanente después de una única inyección. Espasmo Hemifacial: En aquellos pacientes con espasmo hemifacial o trastornos de nervio Facial (Nervio VII), se indica igual tratamiento que en el blefarospasmo unilateral. Podrían necesitarse inyecciones adicionales en el músculo corrugador, cigomático mayor, orbicular de los labios y en otros músculos faciales, dependiendo de la severidad del espasmo. Estrabismo: La toxina Botulínica tipo A se indica para aplicación en músculos extraoculares utilizando como guía la actividad eléctrica registrada desde la punta de la aguja de inyección, para poder inyectarla exactamente dentro del músculo deseado. No se recomienda la aplicación de inyecciones sin tener exposición quirúrgica o guía electromiográfica. Los médicos deben estar familiarizados con la técnica electromiográfica. Debe prepararse el ojo previo a la inyección con varias gotas de anestésico local y un descongestivo ocular minutos antes de la aplicación de XEOMIN. El volumen recomendado de Xeomin.para el tratamiento del estrabismo es de 0.05 ml a 0.15 ml por músculo (con la dilución previamente recomendada). La aplicación de las dosis iniciales señaladas de toxina Botulínica tipo A, provoca la parálisis de los músculos inyectados a partir del primero o segundo día posterior a la aplicación. Durante la primera semana aumenta la intensidad del efecto y la duración del mismo es de 2 a 6 semanas. Luego desaparece paulatinamente en un período similar. Aproximadamente la mitad de los pacientes requiere dosis adicionales debido a una respuesta inadecuada del músculo a la dosis inicial. También pueden ser necesarias en caso de factores mecánicos como grandes desviaciones o restricciones o debido a la falta de fusión motora binocular para estabilizar la alineación. I. Dosis iniciales en Unidades (U). Se recomiendan las dosis más bajas para el tratamiento de pequeñas desviaciones y las dosis más altas sólo para desviaciones mayores: 1. Músculos verticales y estrabismo horizontal de menos de 2 dioptrías de prisma: 1.25 U a 2.5 U en cualquier músculo individual. 2. Estrabismo horizontal de 20 a 50 dioptrías de prisma: 2.5 a 5 U en cualquier músculo individual. 3. Parálisis persistente del nervio Motor Ocular Externo (Nervio VI) de un mes o más de evolución: 1.25 a 2.5 U en el músculo recto medial. II. Dosis de continuación en el estrabismo residual o recurrente. 1. Se recomienda la evaluación del paciente a los 7 a 14 días postinyección para determinar el efecto de la aplicación. 2. En pacientes en los que se observa la parálisis esperada en el músculo deseado, en caso de requerir aplicaciones posteriores la dosis será igual a la inicial. 3. En los pacientes en los que se logró una parálisis incompleta en el músculo blanco, las dosis subsiguientes podrán duplicar el número de unidades con respecto a la dosis anterior. 4. Para aplicar las inyecciones subsecuentes se debe esperar a que se disipen los efectos de la dosis anterior, según lo indique la función de los músculos inyectados y los adyacentes. 5. La máxima dosis recomendada en cada inyección para cada músculo es de 25 U. Todas las indicaciones: Si no se evidencian efectos dentro del mes posterior a la aplicación de la inyección inicial, deberán tomarse las siguientes medidas: Verificación clínica del efecto de la neurotoxina en el músculo inyectado, por ejemplo: un estudio electromiográfico. Analizar las razones de la falta de efecto, por ejemplo: un mal aislamiento de los músculos que se desean inyectar, dosis demasiado bajas, técnica inadecuada de inyección, contractura fija, un antagonista demasiado débil, posible desarrollo de anticuerpos. Revisar el tratamiento con neurotoxina Botulínica como terapia adecuada. Si no ha ocurrido ninguna reacción adversa durante el tratamiento inicial, puede realizarse un tratamiento adicional bajo las siguientes condiciones: 1) ajustar la dosis en relación con análisis de la respuesta insuficiente en la última aplicación, 2) controlado por EMG, 3) controlar que no se haya excedido el intervalo mínimo entre el tratamiento inicial y el siguiente. En caso de falta de respuesta en la primera aplicación, los pacientes podrían ser considerados como no respondedores primarios. No hay evidencia si los pacientes no respondedores secundarios debido al desarrollo de anticuerpos, son menos frecuentes bajo tratamiento con XEOMIN en comparación con las preparaciones tradicionales que contienen toxina Botulínica tipo A. En casos de pacientes no respondedores sean primarios o secundarios se deberían tomar en consideración terapias alternativas.

Farmacología

La neurotoxina Botulínica tipo A bloquea la transmisión colinérgica en la unión neuromuscular por inhibición de la liberación de acetilcolina. Los terminales nerviosos de la unión neuromuscular ya no responden a los impulsos nerviosos y la secreción de los neurotransmisores es impedida (denervación química). La recuperación del impulso de transmisión es restablecida por la formación de nuevos terminales nerviosos y placas terminales motoras. El mecanismo de acción por el cual la neurotoxina Botulínica tipo A es efectiva sobre los terminales nerviosos colinérgicos puede ser descripto como un proceso secuencial en tres etapas que incluyen los siguientes pasos: Ligadura a los terminales nerviosos colinérgicos. Entrada o internalización en el nervio terminal. Inhibición de la liberación de acetilcolina por envenenamiento intracelular en el interior del nervio terminal. La cadena pesada de la neurotoxina Botulínica tipo A se une con una alta selectividad y afinidad a los receptores que se hallan sólo en los terminales colinérgicos. Luego de la internalización de la neurotoxina, la cadena liviana penetra específicamente la zona de la proteína (SNAP-25) que es esencial para la liberación de acetilcolina.

Contraindicaciones

XEOMIN está contraindicado en personas con hipersensibilidad conocida a la neurotoxina Botulínica tipo A o a cualquiera de sus excipientes y en personas con desórdenes generalizados de la actividad muscular (por ejemplo: miastenia gravis, síndrome de Lambert-Eaton). También se encuentra contraindicado en caso de infección en el sitio de inyección así como en trastornos de la coagulación, en terapia con anticoagulantes o en toda situación en la que exista algún motivo para evitar la aplicación de inyecciones musculares. No debe administrarse en aquellos pacientes en los que se está utilizando o se piensa indicar aminoglucósidos o espectinomicina.

Se han descrito muy raramente reacciones adversas relacionadas con la diseminación de la toxina lejos del sitio de administración (debilidad muscular exagerada, disfagia, aspiración/neumonía por aspiración, con un desenlace mortal en algunos casos). Los efectos indeseables pueden ocurrir por colocación de la inyección de neurotoxina Botulínica tipo A fuera de lugar paralizando temporariamente los grupos musculares próximos. Las grandes dosis pueden causar parálisis en los músculos distales del lugar de la inyección. Usualmente, los efectos indeseados se observan en la primera semana después del tratamiento y son de naturaleza temporaria. Ellos pueden estar restringidos al área alrededor del sitio de la inyección (ej.: dolores locales, sensibilidad en el lugar de la inyección y hematomas en el sitio de la inyección). Frecuencia para las diferentes indicaciones: Se describe a continuación la frecuencia de los efectos adversos para las indicaciones individuales, basadas en la información de la experiencia clínica. Las categorías de frecuencias se definieron de la siguiente forma: Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100, Líneas glabelares: Los siguientes efectos indeseados se observaron con un compuesto conteniendo un complejo convencional de toxina Botulínica tipo A. Es posible que estos efectos puedan ocurrir también con XEOMIN®. Desórdenes del sistema nervioso: Frecuentes: dolor de cabeza, dolor facial, debilidad muscular local. Infrecuentes: contracción espasmódica, ansiedad, parestesia, vértigo. Desórdenes oculares: Frecuentes: blefaroptosis. Infrecuentes: dolor de ojos, blefaritis, reacciones de fotosensibilidad, trastornos de la visión. Desórdenes gastrointestinales: Infrecuentes: sequedad oral, náuseas. Desórdenes de piel y tejidos subcutáneos: Frecuentes: eritema. Infrecuentes: piel seca, piel tirante, prurito. Heridas, envenenamiento y complicaciones de procedimiento: Infrecuentes: edema (facial, párpados, periorbital), hematomas, infección. Desórdenes generales y condiciones en el lugar de la administración: Infrecuentes: astenia, síntomas gripales, fiebre. Blefarospasmo: Los siguientes efectos indeseados fueron informados con el uso de XEOMIN®: Desórdenes del sistema nervioso: Infrecuentes: parestesia, dolor de cabeza. Desórdenes oculares: Frecuentes: ptosis, ojo seco. Infrecuentes: conjuntivitis. Desórdenes gastrointestinales: Infrecuentes: boca seca. Desórdenes de piel y tejidos subcutáneos: Infrecuentes: rash cutáneo. Desórdenes músculo esqueléticos y del tejido conectivo: Infrecuentes: debilidad muscular. Heridas, envenenamiento y complicaciones de procedimiento: Infrecuentes: infligimiento de heridas. Adicionalmente, los siguientes efectos indeseados se observaron con un compuesto conteniendo un complejo convencional de toxina Botulínica tipo A en un estudio clínico en comparación con XEOMIN®. Es posible que estos efectos puedan ocurrir también con XEOMIN®. Desórdenes del sistema nervioso: Infrecuentes: mareos, debilidad en los músculos faciales, parálisis facial. Desórdenes oculares: Frecuentes: queratitis punctata superficial, lagoftalmos, irritación ocular, fotofobia, lagrimeo. Infrecuentes: queratitis, ectropion, diplopía, entropión, molestias visuales, visión borrosa. Raros: edema palpebral. Muy raros: glaucoma de ángulo estrecho, ulceración corneal. Desórdenes de la piel y tejidos subcutáneos: Infrecuentes: dermatitis. Desórdenes generales y condiciones del sitio de la administración: Infrecuentes: fatiga. Tortícolis espasmódica: Se informaron los siguientes efectos indeseados con XEOMIN®: Desórdenes del sistema nervioso: Infrecuentes: dolor de cabeza, temblor. Desórdenes oculares: Infrecuentes: dolor ocular. Desórdenes respiratorios, torácicos y del mediastino: Infrecuentes: disfonía. Desórdenes gastrointestinales: Frecuentes: disfagia. Infrecuentes: diarrea, boca seca, vómitos, colitis. Desórdenes de la piel y tejidos subcutáneos: Infrecuentes: rash cutáneo, eritema, prurito, aumento de sudoración. Desórdenes musculoesqueléticos y del tejido conectivo: Frecuentes: debilidad muscular, dolor de espalda. Infrecuentes: dolores óseos, mialgia. Desórdenes generales y condiciones en el sitio de la administración: Infrecuentes: astenia, inflamación en la zona de la inyección, sensibilidad en el lugar de la inyección. Adicionalmente, los siguientes efectos indeseados se observaron en un compuesto conteniendo un complejo convencional de toxina Botulínica tipo A, usado en un estudio comparativo con XEOMIN®. Es posible que estos efectos indeseados puedan aparecer también con XEOMIN®. Desórdenes del sistema nervioso: Frecuentes: vértigo, aturdimiento, somnolencia. Desórdenes oculares: Infrecuentes: diplopía, ptosis. Desórdenes respiratorios, torácicos y del mediastino: Frecuentes: rinitis, infecciones del tracto respiratorio superior. Infrecuentes: disnea, alteraciones de la voz. Desórdenes gastrointestinales: Frecuentes: náuseas. Desórdenes en piel y tejidos subcutáneos: Frecuentes: piel ulcerada. Desórdenes musculoesqueléticos y del tejido conectivo: Frecuentes: rigidez, hipertonía. Desórdenes generales y condiciones en el lugar de la administración: Muy frecuentes: dolor. Frecuentes: debilidad generalizada, síntomas de gripe, malestar. Infrecuentes: fiebre. El tratamiento de tortícolis espasmódica puede causar disfagia con grado variado de severidad con potencial aspiración que puede requerir intervención médica. La disfagia puede persistir por 2 ó 3 semanas después de la inyección, pero se ha informado un caso en que duró hasta 5 meses. La disfagia parece ser dosis-dependiente. En estudios clínicos con complejo de toxina Botulínica tipo A se ha informado que la disfagia aparece menos frecuentemente cuando la dosis total está por debajo de 200 U por sesión de tratamiento. Espasticidad asociada con accidente cerebro vascular: Generalmente los eventos adversos reportados en estudios clínicos han sido de severidad leve a moderada. Los eventos adversos reportados con mayor frecuencia, sin considerar la causalidad, fueron: función pulmonar disminuida (VEF1 y/o CVF), dolor en el brazo, edema periférico, infección vías aéreas superiores, hipertensión y náuseas. Parálisis Cerebral: En el tratamiento de anomalías en la marcha, tono muscular aumentado, en pacientes con parálisis cerebral con pie equino, todos los eventos adversos relacionados con el tratamiento han sido de severidad leve a moderada. Se asoció dolor localizado con la inyección intramuscular. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento han sido: infección en oído, infección viral, rash y mialgia, malestar, debilidad muscular, marcha anormal, somnolencia, hormigueo e incontinencia urinaria. Espasmo hemifacial: Los efectos adversos reportados luego de la inyección de toxina Botulínica tipo A incluyen además de aquellos presentes en el tratamiento de blefarospasmo, los siguientes: visión borrosa, inclinación facial, vértigo y fatiga. Estrabismo: Pueden afectarse los músculos extraoculares adyacentes al sitio de inyección, lo que puede causar ptosis o desviación vertical, especialmente con las dosis más altas. La incidencia de estos efectos secundarios fue de 15.7% y de 16.9% respectivamente en el tratamiento de estrabismo horizontal. Al inyectar el recto interno la incidencia de ptosis fue de 0.9% y de 37.7% al inyectar el recto superior. Se pueden producir perforaciones esclerales y raramente hemorragia de vítreo, también hemorragias retrobulbares sin pérdida de la visión. Muy raramente se observan cambios pupilares compatibles con daños a los ganglios ciliares (Pupila de Adies). En aquellos pacientes en los que se induce la parálisis de uno o más músculos extraoculares, se puede producir desorientación en el espacio, visión doble o trastornos del equilibrio. Estos síntomas pueden ser aliviados cubriendo el ojo afectado. General: La siguiente información está basada en publicaciones con preparaciones convencionales conteniendo complejo de toxina Botulínica tipo A. Raramente se han informado efectos indeseados relacionados con alteraciones cardiovasculares como arritmia e infarto de miocardio, alguno de ellos con resultado fatal. No ha quedado claro si las muertes fueron inducidas por preparaciones convencionales conteniendo complejo de toxina Botulínica tipo A o fueron causadas por una enfermedad preexistente. Adicionalmente se informó un caso de reacción anafiláctica luego de la inyección de una preparación convencional conteniendo un complejo de toxina Botulínica tipo A. También se ha descripto eritema multiforme, urticaria, psoriasis tipo rash, prurito y reacciones alérgicas con el uso de una preparación convencional conteniendo un complejo de toxina Botulínica tipo A, pero la relación causal no está clara. Luego de la inyección de un complejo convencional de toxina Botulínica tipo A, el EMG (electromiograma) mostró un aumento en la agitación nerviosa de algunos músculos distantes que no estaba asociada con debilidad muscular u otro tipo de anormalidades electrofisiológicas.