Temax - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antihipertensivo, antianginoso, hipolipemiante. Código ATC: C08CA y B04AB.

Indicaciones

TEMAX está indicado en pacientes en los que el tratamiento con ambas drogas es el adecuado debido a la coexistencia de hipertensión arterial y/o angina crónica o vasoespástica asociada/s con hipercolesterolemia y/o dislipidemia. Amlodipina: hipertensión arterial: usada sola o en combinación con otros agentes antihipertensivos. Angina crónica estable: sola o en combinación con otros agentes antianginosos. Angina vasoespástica confirmada o sospechada: como monoterapia o en combinación con otros antianginosos. Atorvastatina: prevención de enfermedades cardiovasculares: en pacientes sin evidencias clínicas de enfermedad coronaria, pero con múltiples factores de riesgo (ej. edad 55 años, hábito de fumar, hipertensión, colesterol HDL baja o antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana). Atorvastatina está indicada para reducir los riesgos de: infarto de miocardio y de procedimientos de revascularización y angina. Hipercolesterolemia heterocigota familiar y no familiar. Atorvastatina está indicada como coadyuvante de la dieta para reducir los niveles elevados de colesteroI total, colestesterol-LDL, apolipoproteína B (apo-B) y triglicéridos y para aumentar el colesterol HDL en pacientes con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) y dislipidemias mixtas (Fredrickson tipos II A y II B). Trigliceridemia: atorvastatina está indicada junto con la dieta para el tratamiento de pacientes con niveles séricos elevados de triglicéridos (Fredrickson tipo IV). Disbetalipoproteinemia primaria (Fredrickson tipo III) en pacientes que no responden adecuadamente con la dieta. Hipercolesterolemia familiar homocigota: atorvastatina se encuentra indicada en la reducción del colesterol total y colesterol-LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota junto con otros tratamientos hipolipidemiantes (por ej. aféresis LDL) o cuando no hay otros tratamientos disponibles. Pacientes pediátricos: atorvastatina está indicada como coadyuvante de la dieta para reducir los niveles del colesterol total, colesterol-LDL y apolipoproteína-B en varones y niñas postmenarca entre 10 y 17 años, con hipercolesterolemia familiar heterocigota si después de adecuadas pruebas con dieta los siguientes indicadores están presentes: colesterol-LDL permanece 190mg/dl o, colesterol-LDL permanece 160mg/dl y a ello se agregan antecedentes de enfermedad cardiovascular temprana y dos o más de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular están presentes en los pacientes pediátricos. El tratamiento con agentes que actúan sobre el metabolismo de los lípidos es apropiado, agregado a una dieta restringida en ácidos grasos saturados y colesterol, sólo después que la respuesta a la dieta y otras medidas no farmacológicas resultan inadecuadas.

Dosificación

La posología de TEMAX debe ser ajustada basándose en la efectividad y tolerancia de cada componente individual en el tratamiento de la hipertensión/angina e hiperlipidemia. TEMAX puede ser administrado como sustituto a pacientes que ya están utilizando alguno de los fármacos que integran la asociación para proporcionar un tratamiento adicional. Como tratamiento inicial para una indicación y continuación del tratamiento, se recomienda seleccionar la dosis inicial basándose en la continuidad del fármaco que está siendo utilizado y la dosis recomendada para el nuevo que se agrega. La dosis inicial de TEMAX deberá ajustarse de acuerdo a las dosis recomendadas para las monoterapias para efectos adicionales antianginosos, antihipertensivos o hipolipemiantes. Posología usual de amlodipina y atorvastatina de acuerdo a la indicación. Hipertensión o angina: la dosis antihipertensiva habitual de amlodipina es de 5mg/día con una dosis máxima de 10mg/día. En pacientes delgados, débiles, añosos o pacientes con insuficiencia hepática la dosis inicial debería ser de 2,5mg/día y esta dosis se puede utilizar con el agregado de amlodipina a otros antihipertensivos. La dosis debe ser ajustada a la necesidad de cada paciente. La titulación puede durar entre 7 y 14 días para evaluar plenamente la respuesta del paciente a cada nivel de dosis. La dosis recomendada de amlodipina en la angina crónica o angina vasoespástica es de 5-10mg, con dosis más bajas en pacientes ancianos o con insuficiencia hepática. Hiperlipidemia: antes de iniciar el tratamiento con atorvastatina, los pacientes deben ser sometidos a una dieta hipocolesterolemiante standard y continuar con la misma durante el tratamiento con atorvastatina. Hipercolesterolemia (familiar heterocigota y no familiar) y dislipidemia mixta (Fredrickson tipo II a y II b). La dosis inicial recomendada de atorvastatina es de 10 a 20mg/día. Se debe administrar en una dosis única, preferentemente en el mismo momento del día, con o sin comidas. La dosis inicial así como la de mantenimiento debe ser individualizada de acuerdo al paciente y a la respuesta al tratamiento. Después del comienzo del tratamiento y/o luego de la titulación de la dosis de atorvastatina, los niveles lipídicos deben ser evaluados cada 2-4 semanas y ajustar la dosis en consecuencia. Hipercolesterolemia familiar heterocigota en pacientes pediátricos (10-17 años de edad). La dosis inicial recomendada de atorvastatina es de 10mg/día. La dosis máxima recomendada es de 20mg/día (dosis superiores de 20mg no fueron estudiadas en esta población de pacientes). La dosis debe ser ajustada de acuerdo a cada paciente y el ajuste debe realizarse con intervalos de 4 semanas o más. Hipercolesterolemia familiar homocigota: la dosis de atorvastatina es de 10 a 80mg/día. Atorvastatina debe ser utilizada con otros tratamientos hipolipemiantes (ej. aféresis de LDL) en dichos pacientes o bien si no hay otros tratamientos disponibles. Tratamiento concomitante: para lograr efectos aditivos, atorvastatina puede ser utilizada con un hipocolesterolemiante secuestrante de ácidos biliares como las resinas. Se debe evitar la asociación con otro inhibidor de la HMG-CoA reductasa y con fibratos (ver Advertencias).

Farmacología

Esta especialidad medicinal asocia en su fórmula amlodipina, un bloqueante de los canales lentos de calcio de la familia de las dihidropiridinas, y atorvastatina, un inhibidor de la HMG-CoA reductasa, enzima que controla la síntesis de colesterol en el hígado. La acción de ambas drogas sobre la hipertensión y la hiperlipidemia, que son los mayores factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis, tiene un efecto beneficioso sobre el organismo por su actividad sinérgica o aditiva. Amlodipina: es un bloqueante de los canales lentos de calcio que actúa sobre el flujo de entrada y de salida de los iones de Ca sobre los sitios de fijación de los canales cálcicos de la 1-4-piridina. Inhibe de forma prolongada la entrada del calcio hacia los canales cálcicos lentos a nivel de las células musculares lisas y de las células miocárdicas. El mecanismo de la acción antihipertensiva se debe a un efecto relajante directo sobre músculo liso vascular. La amlodipina tiene un efecto progresivo que permite evitar las crisis hipotensivas. No se ha esclarecido completamente el mecanismo preciso mediante el cual amlodipina alivia la angina, pero amlodipina reduce la carga isquémica total por medio de las dos acciones siguientes: 1) amlodipina dilata las arteriolas periféricas, reduciendo la resistencia periférica total (poscarga). Dado que la frecuencia cardíaca no se modifica, esta reducción en la carga de trabajo cardíaco se acompaña de una disminución tanto en el consumo de energía como en los requerimientos de oxígeno por parte del miocardio. 2) El mecanismo de acción de amlodipina probablemente involucra también la dilatación de las principales arterias y arteriolas coronarias, tanto en zonas de isquemia como normales. Esta dilatación incrementa el aporte de oxígeno al miocardio en pacientes con espasmo arterial coronario (angina variante o de Prinzmetal) y en episodios agudos de vasoconstricción coronaria inducidos por fumar. Atorvastatina: es un inhibidor de la enzima 3-hidroxi-3 metil-glutaril-coenzima-A reductasa que interviene en la síntesis del colesterol a partir de los ésteres precursores. El colesterol y los triglicéridos circulan en la sangre como parte de las lipoproteínas, las que por centrifugación se separan en distintas fracciones: lipoproteínas de alta densidad (HDL), de densidad intermedia (IDL), de baja densidad (LDL), de muy baja densidad (VLDL) y apolipoproteína-B (apo-B). En el hígado se produce una similar división metabólica. Todos estos compuestos son promotores de arterioesclerosis, excepto el colesterol HDL que actúa como protector cardiovascular. Atorvastatina disminuye el nivel de todas las fracciones lipoproteicas promotoras de la lesión del endotelio vascular y aumenta el colesterol HDL. Farmacocinética: luego de la administración oral de la asociación amlodipina/atorvastatina, el grado de absorción y biodisponibilidad de cada una de las drogas no es significativamente diferente de la biodisponibilidad de los dos fármacos administrados por separado. Amlodipina: después de su administración tiene una absorción lenta y casi completa. La biodisponibilidad está entre el 60 y 90%. Su unión a proteínas plasmáticas es del 95 al 98%. Su pico de concentración plasmática aparece entre 6 y 12 horas y tiene un amplio volumen de distribución sístémica. Se metaboliza lenta y extensivamente en el hígado. Se elimina en un 60% por vía renal y 25% por las heces. La vida media es de 48 horas en pacientes hipertensos y de 60 horas en pacientes con insuficiencia hepática. Los niveles de estabilidad plasmática se alcanzan al cabo de 7 u 8 días. Los alimentos no afectan la biodisponibilidad de amlodipina. Atorvastatina: atorvastatina es rápidamente absorbido luego de su administración oral y alcanza su pico plasmático máximo en 1 a 2 hs después de una dosis de 20mg. La absorción de la droga aumenta con la dosis. La biodisponibilidad de la atorvastatina es del 12% y la capacidad sistémica de inhibir la HMG-CoA reductasa es del 30% aproximadamente. La absorción no es influenciada por los alimentos. Los niveles plasmáticos son mayores cuando se administra de día que por la noche, pero el horario no modifica su actividad inhibitoria. Atorvastatina se une en un 98% a proteínas plasmáticas y se metaboliza principalmente en el hígado a metabolitos orto y parahidroxilados, los cuales tienen una actividad inhibitoria del 70%. Un porcentaje menor se metaboliza por glucuronización. La eliminación se produce principalmente por la bilis aunque parecería no entrar en la recirculación enterohepática. La vida media de la atorvastatina es de aproximadamente 14 hs pero la vida media de su capacidad inhibitoria es de 20 a 30 hs. Menos del 2% se recupera en orina. La reducción de colesterol LDL es simliar ya sea que atorvastatina se administre junto o no con alimentos. Poblaciones especiales/Pacientes añosos: amlodipina: los pacientes mayores de 65 años presentan una disminución de la eliminación de amlodipina con un aumento en la AUC de aproximadamente 40-60% y pueden necesitar una dosis inicial más baja de amlodipina. Atorvastatina: las concentraciones plasmáticas de atorvastatina son más altas; aprox. 40% para la Cmáx (concentración máxima) y 30% para el ABC (área bajo de la curva), en pacientes mayores de 65 años frente a adultos más jóvenes. Insuficiencia renal: amlodipina: en los pacientes con falla renal no es necesario el cambio de posología ya que la farmacocinética de amlodipina no ejerce una influencia considerable sobre la insuficiencia renal. Atorvastatina: la enfermedad renal no influye sobre las concentraciones plasmáticas o la reducción de colesterol LDL por atorvastatina.

Contraindicaciones

TEMAX contiene amlodipina y atorvastatina. Por ello, para su administración se deben considerar las contraindicaciones descriptas para cada componente individual. Amlodipina está contraindicada en: hipersensibilidad conocida a las dihidropiridinas. Hipotensión severa. Estenosis aórtica. Insuficiencia cardíaca congestiva. Insuficiencia hepática severa. Atorvastatina está contraindicada en: hipersensibilidad a la droga o a algunos de los componentes del medicamento. Enfermedad hepática activa o aumento de las enzimas hepáticas de origen desconocido. Mujeres embarazadas o mujeres en edad fértil: puede ser administrado únicamente si se toman medidas anticonceptivas adecuadas y las pacientes son informadas acerca de los riesgos potenciales de daño fetal. Si una paciente quedara embarazada en el curso del tratamiento, éste debe ser interrumpido y se deberá evaluar a la paciente por la posibilidad de daño fetal.

Advertencias

Antes de la utilización de TEMAX se debe realizar un ECG y medición de la presión arterial. Aunque raramente, algunos pacientes con enfermedad coronaria obstructiva severa han desarrollado un empeoramiento de su cuadro anginoso o infarto agudo de miocardio cuando iniciaron un tratamiento con un bloqueante de los canales de calcio o cuando se aumentó la dosis. No se conoce aún el mecanismo de este efecto. Atorvastatina, al igual que otros tratamientos hipolipidemiantes, ha sido asociado con anormalidades bioquímicas de la función hepática. Se recomienda realizar pruebas de la función hepática antes de iniciar el tratamiento y a las 12 semanas de iniciado el mismo, cuando se aumente la dosis y luego, periódicamente cada seis meses. Los cambios de las enzimas hepáticas se producen, generalmente, durante los primeros tres meses de iniciado el tratamiento con atorvastatina. Se debe controlar a los pacientes que presenten un aumento de los niveles de transaminasas hasta que las anormalidades se resuelvan. En caso de un aumento de la ALT (alanino-aminotransferasa) o de la AST (aspartato-aminotransferasa) > 3 se recomienda reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con TEMAX. Se ha informado acerca de mialgias no complicadas en pacientes tratados con atorvastatina. Se debe considerar como miopatía en los pacientes que presenten dolores musculares o debilidad muscular junto con aumento de los valores de creatinfosfoquinasa (CPK) > 10 veces al límite superior normal. El riesgo de miopatía durante el tratamiento con fármacos inhibidores de la HMG-CoA reductasa aumenta si se administra junto con ciclosporina, derivados del ácido fíbrico, eritromicina, niacina o antimicóticos azólicos. En los pacientes que reciben TEMAX se deberá interrumpir o discontinuar el tratamiento ante la presencia de algún cuadro agudo o severo que sugiera miopatía o con algún factor de riesgo que predisponga a desarrollar insuficiencia renal como consecuencia de rabdomiólisis (por ej, infección severa aguda, hípotensión, traumatismo o cirugía mayor, trastornos metabólicos endócrinos o electrolíticos severos y convulsiones no controladas). Se deben descartar otras causas secundarias de hipercolesterolemia antes de iniciar el tratamiento como: hipotiroidismo, síndrome nefrótico, diabetes mellitus no controlada, disproteinemias, enfermedad hepática obstructiva, tratamientos con otros medicamentos y alcoholismo.

Interacciones

No se describen interacciones medicamentosas para la asociación amlodipina/atorvastatina, pero sí para cada fármaco por separado, que se incluyen a continuación. Amlodipina: en los estudios clínicos la amlodipina se asoció sin inconvenientes con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, nitritos de acción prolongada, nitroglicerina sublingual, digoxina, warfarina, antibióticos e hipotensores aditivos. Anestésicos: el uso conjunto puede producir efectos hipotensores aditivos. Antiinflamatorios no esteroideos: pueden reducir los efectos hipotensores por inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales y/o causar retención de sodio y agua. Litio: el uso simultáneo puede ocasionar neurotoxicidad en forma de náuseas, vómitos, diarrea, ataxia, temblores y/o acufenos. Simpaticomiméticos: puede reducir los efectos antihipertensivos de la amlodipina. Sildenafil: una dosis única de 100mg de sildenafil en pacientes con hipertensión arterial esencial no ejerce influencia sobre los parámetros farmacocinéticos de amlodipina. Cuando se administran conjuntamente, cada fármaco ejerce su propio efecto hipotensor. Atorvastatina: el riesgo de miopatía durante el tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA reductasa aumenta con administración simultánea de ciclosporina, derivados del ácido fíbrico, niacina (ácido nicotínico), eritromicina, antimicóticos azoles porque estas drogas aumentan los niveles de atorvastatina. Otras interacciones para atorvastatina son: digoxina: sus niveles aumentan cuando se coadministran por lo cual se deben monitorear los niveles de digoxina para evitar su toxicidad. Eritromicina: aumentan los niveles sanguíneos de atorvastatina por utilización del citocromo P-450 y esto aumenta el riesgo de miopatías. Etinilestradiol: la administración conjunta aumenta la concentración de noretindrona y etinilestradiol. Se deberá tener en cuenta cuando se seleccione un anticonceptivo oral. Warfarina: la atorvastatina no modifica el tiempo de protrombina. Los antiácidos, el colesterol y el gemfibrozil reducen la absorción de atorvastatin. Interacciones e influencia sobre pruebas de laboratorio: amlodipina: no se describen. Atorvastatina: rara vez se observó un aumento de bilirrubina a las 4-6 semanas de tratamiento, también ocasionalmente se puede constatar elevación de CPK sin significado clínico y elevación de AST y ALT relacionado con la dosis. Carcinogénesis, mutagénesis, trastornos de la fertilidad: amlodipina: en estudios en animales no se han detectado estos efectos. No se han observado trastornos de la fertilidad. Atorvastatina: con dosis 6 veces mayores a las suministradas en seres humanos se ha detectado un bajo índice de carcinogénesis en animales. No se han comprobado efectos mutagénicos o elastogénicos y tampoco trastornos de la fertilidad. Embarazo-efectos teratogénicos: no se ha establecido la seguridad de TEMAX durante el embarazo y puede ser administrado a mujeres en edad fértil sólo si utilizan medidas anticonceptivas adecuadas (ver Advertencias). Amlodipina: la seguridad de su uso en el embarazo no ha sido establecida. Atorvastatina: está contraindicado durante el embarazo debido a que atraviesa la barrera placentaria y como otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa, se ha descripto en un caso malformaciones fetales de huesos, fístula traqueoesofágica y atresia anal. Lactancia: TEMAX está contraindicado en el período de la lactancia si bien se desconoce si amlodipina pasa a la leche materna. En cuanto a atorvastatina, en estudios con animales que recibieron atorvastatina se demostró que el fármaco está presente en hígado y plasma de las crías de ratas lactantes. Por consiguiente debido a la posibilidad de efectos adversos en lactantes, las mujeres que reciben el producto no deben amamantar. Uso en niños: no se han realizado estudios para determinar la seguridad y eficacia de la asociación en niños menores de 10 años de edad. Uso en pacientes de edad avanzada: no se cuenta con estudios para determinar la seguridad de la asociación en este grupo etario. Amlodipina: los pacientes de edad avanzada pueden presentar una disminución de la depuración de amlodipina por lo cual pueden requerir una dosis inicial más baja. Atorvastatina: su uso es igual al de otros grupos etarios.

No se describen efectos adversos propios de esta asociación. Los efectos adversos informados son similares a los descriptos para amlodipina y atorvastatina por separado. Amlodipina: la mayoría de los efectos adversos descriptos para amlodipina son leves o moderados y la frecuencia es dosis-dependiente. Cardiovasculares: más frecuentes: edemas de miembros inferiores. Menos frecuentes: palpitaciones. Raros: angina, bradicardia, hipotensión ortostática. SNC: ocasionalmente: cefaleas, rubefacción, mareos. Raros: fatíga, náuseas. Atorvastatina: en general es bien tolerado, las reacciones adversas descriptas son leves y transitorias. Dentro de las reacciones adversas las más frecuentes son: síndromes infecciosos, cefaleas y mialgias. Todas las otras reacciones adversas se encuentran con una frecuencia menor al 2% según se describe a continuación: generales: fiebre, edema facial, reacción alérgica, astenia. Gastrointestinales: gastroenteritis, dolor abdominal, constipación, flatulencia y náuseas. Elevación de las enzimas hepáticas. Respiratorias: faringitis y rinitis. Disnea, epistaxis. SNC: parestesias, somnolencia, amnesia, trastornos del sueño, disminución de la libido, labilidad emocional, incoordinación, neuropatía periférica, tortícolis, parálisis facial, hiperquinesia. Sistema musculoesquelético: calambres, bursitis, miositis, miastenia. Cardiovasculares: palpitaciones, migraña, hipotensión, ortostática, flebitis. Metabólicas: hiperglucemia o hipoglucemia, aumento de peso.