Photofrin - Información, expertos y preguntas frecuentes

Terapia fotodinámica citotóxica y antitumoral.

Indicaciones

Cáncer papilar de vejiga: la terapia fotodinámica con PHOTOFRIN (porfímero sódico) está indicada posterior a la resección transuretral en pacientes con cáncer papilar superficial recurrente de vejiga como un tratamiento de segunda línea para quienes fallaron una terapia intravesical estándar. Cáncer esofágico: la terapia fotodinámica con PHOTOFRIN está indicada para la reducción de la obstrucción y la paliación de la disfagia en pacientes con cáncer esofágico parcial o completamente obstructivo. Cáncer endobronquial: la terapia fotodinámica con PHOTOFRIN está indicada para: reducción de la obstrucción y paliación de los síntomas en pacientes con cáncer pulmonar endobronquial de células no pequeñas parcial o completamente obstructivo, y tratamiento de cáncer pulmonar endobronquial superficial de células no pequeñas (carcinoma in situ o tumores microinvasivos) en pacientes para quienes la cirugía y la radioterapia no están indicadas. Displasia de alto grado asociado con esófago de Barrett: la terapia fotodinámica con PHOTOFRIN está indicada para la ablación de la displasia de alto grado (DAG) en el esófago de Barrett (EB) en pacientes que rechazan la esofagectomía y tienen buena salud general. La TFD con PHOTOFRIN reduce el riesgo de progresión a cáncer esofágico. Se recomienda hacer un seguimiento endoscópico riguroso cada tres meses (hasta que se hayan registrado cuatro evaluaciones negativas; posteriores seguimientos pueden ser programados cada seis a doce meses, según juicio de los médicos) para asegurar la detección y biopsia del cáncer en una etapa temprana. Se logró una mejor ablación de la DAG en EB con TFD en pacientes que tenían un solo foco de DAG y en los que tomaron omeprazol durante por lo menos tres meses previos al tratamiento con TFD.

Dosificación

La terapia fotodinámica (TFD) con PHOTOFRIN (porfimero sódico) es un proceso de dos etapas que requiere la administración tanto de medicamento como de luz. Los médicos deben ser entrenados en el tratamiento seguro y eficaz del cáncer papilar de vejiga, esofágico, endobronquial, usando terapia fotodinámica con PHOTOFRIN y los dispositivos asociados de administración de luz. La primera etapa de la TFD es la inyección intravenosa de PHOTOFRIN 2mg/kg. La segunda etapa de la terapia es la iluminación con luz láser 40 a 50 horas después de la inyección de PHOTOFRIN. En pacientes con cáncer de vejiga no se debe administrar más dosis de medicamento o de luz, debido al riesgo incrementado de contractura de vejiga; los pacientes con cáncer esofágico, cáncer endobronquial o DAG en EB pueden recibir una segunda aplicación de luz láser 96 a 120 horas después de la administración del medicamento. Si es necesario, se puede administrar hasta uno o más ciclos de medicamento y luz, con inyecciones separadas por un mínimo de 30 días, excepto para la DAG en EB, donde las inyecciones deben separarse por un mínimo de 90 días. Administración de PHOTOFRIN: PHOTOFRIN debe ser reconstituido de acuerdo con las instrucciones dadas bajo Reconstitución y debe ser administrado como una única inyección intravenosa lenta en 3 a 5 minutos a 2mg/kg del peso corporal. Como con todas las inyecciones intravenosas, se debe tener cuidado para prevenir extravasación en el sitio de inyección. Si ocurre la extravasación, se debe proteger el área de la luz por un mínimo de 30 días. No hay beneficio conocido de la inyección del sitio de extravasación con otra sustancia. Fotoactivación de PHOTOFRIN: la administración uniforme y completa de luz sobre la masa tumoral es esencial para la activación de PHOTOFRIN. La luz del láser es administrada al tumor vía difusores ópticos de fibra Optiguide™, diseñados específicamente para el uso en terapia fotodinámica. Si bien hay numerosos láseres disponibles para aplicaciones médicas, el uso de la fibra óptica Optiguide™ para la fotoactivación de PHOTOFRIN requiere una salida continua de láser que opere a una longitud de onda de 630 ± 3nm, y que produzca una salida de energía estable. La elección del tipo y tamaño de la terminal del difusor de fibra óptica dependerá de la indicación, localización y tamaño del tumor o segmento de Barrett. La fotoactivación de PHOTOFRIN es controlada por la energía total administrada al sitio del tumor o segmento de Barrett. Esto se determina a partir de la energía liberada desde la fibra óptica Optiguide™ hacia el sitio y tiempo total de tratamiento. El Inserto Optiguide™ proporciona detalles relacionados con el montaje, funcionamiento y operación del sistema de administración de luz por fibra óptica, incluyendo las fuentes aceptadas de luz láser, y debe ser usado en conjunto con la información presentada para cada una de las siguientes indicaciones. Cáncer papilar superficial de vejiga: el tratamiento de toda la vejiga requerirá una administración total de luz de 15 julios/cm2, usando el difusor de cavidad esférica. Aproximadamente 40 a 50 horas después de la inyección con PHOTOFRIN se debe anestesiar al paciente y distender la vejiga con un volumen de solución salina o agua suficiente para alisar los dobleces de la mucosa, sin comprometer la circulación. Este volumen de tratamiento debe estar entre el 50% y el 75% de la capacidad funcional de la vejiga, medido con cistometrografía. En referencia al Inserto Optiguide™, se debe unir el difusor Optiguide™ de cavidad esférica modelo DSPH a una fuente aceptable de luz láser. Para minimizar el tiempo de tratamiento y así el período de distensión de la vejiga, la salida total de energía del terminal de fibra óptica debe ser de al menos 1,25 watts, pero menor que la energía máxima especificada para la fibra óptica. El cistoscopio debe estar en una posición segura en el cuello de la vejiga, utilizando pinzas y varas de metal, un cuello de ganso o algún aparato estacionario similar, y no debe ser movido una vez que esté asegurado. El paciente debe estar en la posición Trendelenburg, que relaja la pared abdominal para facilitar la ubicación central de la terminal de tratamiento. Por medio del ajuste de la posición del paciente, se dirige el cistoscopio hacia el punto donde la pared abdominal se une con el domo, que corresponde a la distancia máxima desde el cuello vesical. El trígono no debe ser visible. Es esencial la ubicación correcta de la terminal de fibra óptica en el centro de la vejiga para asegurar una irradiación uniforme en la vejiga, ya que en las áreas que reciban montos excesivos de energía se puede tener como resultado dolor o sensibilidad post-tratamiento. La ubicación correcta puede ser obtenida por medio de uno de dos métodos: a. Ecografía: se recomienda la ecografía para verificar la ubicación media de la terminal de fibra óptica, así como para monitorear el volumen de la vejiga durante el tratamiento. (1) Después de que se llena la vejiga, se hace un examen inicial en planos longitudinales y seccionales cruzados usando un aparato de ultrasonido. (2) Luego se ubica la sonda en la posición longitudinal en la línea media del abdomen, justo debajo de la sínfisis púbica. Una vez que ha comenzado el llenado de la vejiga, el fluido puede ser detectado fácilmente como un espacio negro o vacío en la ecografía. Es posible que se deba mover la sonda de lado a lado (de derecha a izquierda o de izquierda a derecha) para localizar el eje mayor óptimo de la vejiga una vez que la vejiga esté llena. (3) Una vez llena la vejiga, el cistoscopio puede ser visualizado fácilmente por el ultrasonido. (4) Se debe hacer la ubicación central del cistoscopio y la fibra del láser usando el calibre de distancia lineal del equipo de ultrasonido. b. Sondeo: para determinar el punto medio de la vejiga por medio del sondeo, se dirige al domo un catéter uretral con un extremo conectado para evitar el goteo. La distancia máxima es medida desde el cuello de la vejiga hasta el punto donde la vejiga posterior se une con el domo. Se pasa el terminal difusor esférico a través del puerto del cistoscopio hacia el punto medio de la medida cuello-domo. Una vez que se sitúa el difusor esférico en el punto medio de la vejiga, se debe retirar el catéter. Cálculo del tiempo de tratamiento: el área de superficie de la pared vesical y el subsiguiente tiempo de tratamiento requerido para administrar una dosis total de luz de 15 julios/cm2 debe ser calculado conociendo el volumen de tratamiento de la vejiga (es decir, el volumen instilado para distender la vejiga) y la salida de energía del láser desde la terminal de fibra óptica, usando la siguiente ecuación:La producción de orina o la fuga de líquido de irrigación durante el tratamiento puede cambiar el área de la vejiga y, por lo tanto, la densidad de la energía y la dosis de luz administrada. El volumen de la vejiga, la salida de energía en la terminal de fibra óptica y la posición de la terminal deben ser revisados al inicio, mitad (particularmente si el tiempo de tratamiento excede los 45 minutos) y al final, y en cualquier momento en que se observe sangrado o se sospechen cambios significativos en el volumen de la vejiga, la salida de energía de la fibra óptica o en la posición de la terminal de la fibra óptica. Siempre que se interrumpa el tratamiento, se debe pausar la salida del láser, asegurando que se retienen las configuraciones originales del láser y el tiempo transcurrido. Si parece que la vejiga se llena durante el procedimiento, se debe evacuar suficiente orina como para restaurar el volumen original. Al final del procedimiento, la dosis acumulativa de luz láser debe totalizar 15 ± 1 julios/cm2. El paciente debe permanecer en observación durante 24 horas después del procedimiento o hasta que el médico determine que se le puede dar de alta. No se debe usar ciclos adicionales de tratamiento con PHOTOFRIN o con luz para tratar el cáncer papilar superficial de vejiga, debido al riesgo incrementado de contractura de vejiga. Cáncer esofágico o endobronquial: se debe administrar luz al tumor por medio de los Difusores de Fibra óptica OptiguideTM situados a través del canal de operación del endoscopio/broncoscopio aproximadamente 40 a 50 horas después de la administración de PHOTOFRIN. Dosis de luz: la fotoactivación de PHOTOFRIN es controlada por el total de energía lumínica (dosis de luz) administrada al sitio del tumor y depende de la indicación, de la siguiente manera: para tumores endobronquiales (obstructivos o superficiales): 200 julios/cm de longitud del tumor. Para tumores esofágicos: 300 julios/cm de longitud del tumor. El difusor cilíndrico distribuye uniformemente y en forma radial la luz láser en un patrón cilíndrico sobre toda la longitud de la terminal de la fibra óptica. Se aplica la siguiente ecuación de dosimetría de la luz.Se recomienda que la salida total del difusor, medida por un medidor de energía de esfera integrada adecuado, se fije en [400 mW/cm xcm de longitud del difusor] que dará la dosis apropiada usando tiempos de exposición de ya sea 8 minutos, 20 segundos (tumores endobronquiales, 200 J/cm) o 12 minutos, 30 segundos (tumores esofágicos, 300 J/cm). Los difusores cilíndricos OptiguideTM están disponibles en varias longitudes (remítase al folleto OptiguideTM) y la longitud del terminal difusor debe corresponder a la longitud del tumor. Los tumores que difieren de las longitudes disponibles de difusores pueden requerir el uso múltiple de un solo difusor o el uso de dos o más difusores de diferentes longitudes. La longitud del difusor debe ser adecuada para evitar la exposición a la luz de tejido no maligno y prevenir la sobreexposición de tejido maligno tratado previamente. Se debe seleccionar los difusores o las combinaciones de difusores que disminuyan el tiempo de tratamiento del paciente. A continuación se dan ejemplos de longitudes de difusor/tamaños de tumor:Los difusores cilíndricos pueden ser utilizados ya sea intersticial o intraluminalmente. Para tumores endobronquiales no circunferenciales que sean lo suficientemente blandos para ser penetrados, se prefiere la ubicación intersticial de la fibra óptica a la activación intraluminal, ya que este método produce mayor eficacia y mejores resultados con una menor exposición a la luz de la mucosa normal. Cuando se usa la técnica intersticial se debe insertar hasta un 90% de la longitud del difusor en la masa tumoral. Desbridamiento y retratamiento: en pacientes con tumores endobronquiales, es imprescindible un desbridamiento suave para remover los restos del tumor necrótico y limpiar las secreciones o tapones mucosos, previniendo así disnea, obstrucción, atelectasias e infección. Para cáncer esofágico, el desbridamiento es opcional ya que los residuos serán removidos naturalmente por acción peristáltica. El desbridamiento de los residuos se debe realizar dos días después del tratamiento con luz. Un desbridamiento vigoroso puede causar el sangrado del tumor. Se debe interrumpir el desbridamiento si el volumen de sangrado se incrementa, ya que esto puede indicar que el desbridamiento ha sobrepasado la zona de efecto del tratamiento con TFD. Los pacientes con tumores residuales pueden ser tratados nuevamente con luz láser en el momento del desbridamiento con las mismas dosis usadas en el tratamiento inicial. La segunda dosis de luz es administrada de 96 a 120 horas después de la inyección con PHOTOFRIN. Los pacientes pueden recibir un segundo ciclo de TFD después de un mínimo de 30 días de la terapia inicial; se puede administrar hasta tres ciclos de TFD (con inyecciones separadas por un mínimo de 30 días). Antes de cada ciclo de tratamiento, se debe evaluar a los pacientes para detectar la presencia de una fístula traqueoesofágica o broncoesofágica o la posibilidad de que el tumor pueda estar invadiendo un vaso sanguíneo principal (ver Contraindicaciones). Displasia de alto grado en esófago de Barrett: aproximadamente 40 a 50 horas después de la administración de PHOTOFRIN se debe administrar luz mediante un difusor de fibra óptica situado a través del canal central de un balón centralizador. La elección de la combinación del difusor óptico/balón dependerá de la longitud del esófago a tratar (Tabla 2).Dosis de luz: la fotoactivación es controlada por la dosis total de luz administrada. El objetivo es exponer y tratar todas las áreas de DAG y el EB en toda su extensión. La dosis de luz administrada será de 130 J/cm de la longitud del difusor, usando un balón centralizador. Basándose en estudios preclínicos, el rango de intensidad de luz aceptable para las combinaciones de balón/difusor es de 175-270 mW/cm del difusor. Para calcular la dosis de luz, la siguiente ecuación específica de dosimetría de luz se aplica para todos los difusores de fibra óptica:La Tabla 3 muestra las configuraciones que serán utilizadas para administrar la dosis en el menor tiempo (intensidad de luz de 270mW/cm). También se ha incluido una segunda opción (con intensidad de luz de 200 mW/cm) para el caso en que sea necesario acomodar láseres con capacidad total que no excede 2,5 W.Administración de omeprazol: como tratamiento auxiliar en el EB con DAG, el omeprazol debe ser administrado un mínimo de 20mg dos veces al día o mayor si el médico tratante lo considera necesario, iniciando al menos dos días antes de la inyección con PHOTOFRIN. Para información adicional, por favor remítase a la información de producto para el omeprazol. Pretratamiento de nódulos y post-tratamiento de áreas omitidas: los difusores de fibra óptica cortos (=2,5cm) se deben usar para pretratar nódulos con 50 J/cm previamente al tratamiento regular con balón en la primera sesión de láser o para el retratamiento de áreas omitidas después de la primera sesión de luz. Para este tratamiento se usa el difusor de fibra óptica sin balón, y se debe usar una intensidad de luz de 400 mW/cm. La Tabla 4 muestra las salidas de energía de fibra óptica apropiadas y los tiempos de tratamiento usando una intensidad de luz de 400 mW/cm.Los nódulos se deben pretratar a una dosis de luz de 50 J/cm de la longitud del difusor con un difusor de fibra óptica corto (=2,5cm) ubicado directamente contra el nódulo, seguido por una aplicación de balón estándar, como se describe anteriormente. Primer ciclo de tratamiento: se trata un máximo de 7cm de la mucosa de Barrett en la primera sesión de luz, usando un balón centralizador y un difusor de fibra óptica de tamaños apropiados (Tabla 2). Siempre que sea posible el segmento seleccionado para la primera aplicación de luz debe contener todas las áreas de la DAG. Además, siempre que sea posible, el segmento de EB seleccionado para la primera aplicación debe incluir un margen de tejido normal de unos pocos milímetros en los extremos proximal y distal. Repetición de la Aplicación de Luz (Tratamiento de áreas Omitidas). Se puede administrar una segunda aplicación de luz a un segmento tratado previamente que muestre un área omitida (es decir, un área que no muestra suficiente respuesta de la mucosa), usando un difusor de fibra óptica corto (=2,5cm) a la dosis de luz de 50 J/cm de la longitud del difusor (ver Tabla 4). El régimen de tratamiento está resumido en la Tabla 5. Los pacientes con EB > 7cm deben hacerse tratamiento de la longitud restante del epitelio de Barrett no tratada con un segundo ciclo de TFD al menos 90 días después.Ciclos adicionales de tratamiento: los pacientes pueden recibir un segundo ciclo de TFD un mínimo de 90 días después de la terapia inicial; se puede administrar hasta tres ciclos de TFD (con inyecciones separadas por un mínimo de 90 días) a un segmento tratado previamente que aún muestre DAG, displasia de bajo grado (DBG) o metaplasia de Barrett, o a un segmento nuevo si el segmento de Barrett inicial era de > 7cm de longitud. Los segmentos tanto adicionales como residuales pueden ser tratados en la(s) misma(s) sesión(es) de luz administrada(s), siempre que la longitud total de los segmentos tratados con la combinación balón/difusor no sea mayor a 7cm. En el caso de un segmento esofágico tratado previamente, si no ha sanado lo suficiente y/o si la evaluación histológica de biopsias no es clara, el ciclo subsiguiente de TFD puede ser pospuesto por 1 a 2 meses más. Vigilancia: la terapia TFD va asociada a una vigilancia rigurosa con biopsias (biopsias jumbo de los cuatro cuadrantes cada 1-2cm) cada tres meses (hasta que se hayan registrado cuatro evaluaciones negativas; el seguimiento posterior puede ser programado cada 6 a 12 meses, según juicio de los médicos).

Farmacología

Farmacodinamia: las acciones citotóxicas y antitumorales de PHOTOFRIN (porfímero sódico) son dependientes de luz y oxígeno. La terapia fotodinámica (TFD) con PHOTOFRIN es un proceso de dos etapas. La primera etapa es la inyección intravenosa de PHOTOFRIN. La depuración desde una variedad de tejidos ocurre en un período de 40 a 72 horas; pero el tumor, la piel y los órganos del sistema retículoendotelial (incluyendo el hígado y el bazo) retienen el PHOTOFRIN por un período mayor. La iluminación con luz láser de 630nm de longitud de onda constituye la etapa final de la terapia. La selectividad en el tratamiento del tumor ocurre a través de una combinación de retención selectiva de PHOTOFRIN y una administración selectiva de luz. La citotoxicidad producida por la terapia fotodinámica puede deberse a la generación de radicales libres (superóxido o hidroxilo) y la producción de oxígeno singlete a través de la transferencia de energía de luz a oxígeno triplete. La muerte del tumor ocurre a través de la necrosis isquémica secundaria a la oclusión vascular que parece ser mediada, en parte, por la liberación de tromboxano A2. El tratamiento con láser induce un efecto fotoquímico, no térmico. La reacción necrótica y las respuestas inflamatorias asociadas pueden evolucionar en el transcurso de varios días. Farmacocinética: un estudio de farmacocinética fue realizado en 12 pacientes con cáncer pulmonar a quienes se les administró 2mg/kg de PHOTOFRIN vía intravenosa. Se obtuvieron muestras de plasma hasta 56 días después de la inyección. PHOTOFRIN fue eliminado lentamente del cuerpo con un promedio de eliminación aparente de 21,5 días de vida media (en un rango de 11 a 28 días). También se estudió la farmacocinética de PHOTOFRIN en 24 individuos sanos (12 hombres y 12 mujeres) que recibieron una dosis única de 2mg/kg por vía intravenosa de PHOTOFRIN. Se recolectaron muestras de suero hasta 36 días después de la inyección. La disminución del suero fue bi-exponencial, con una fase lenta de distribución y una fase muy larga de eliminación que empezó aproximadamente 24 horas después de la inyección. La vida media de eliminación fue de 415 horas (17 días). Se determinó que la Cmáx fue de 40mcg/ml y el ABC(inf) fue de 2400mcg•hora/ml. El género no tuvo efecto sobre los parámetros farmacocinéticos, excepto por tmáx, que fue de aproximadamente 1,5 horas en mujeres y 0,17 horas en hombres. En el momento de la fotoactivación pretendida, 40 a 50 horas después de la inyección, los perfiles farmacocinéticos de PHOTOFRIN en hombres y mujeres fueron muy similares. No son necesarias precauciones especiales en pacientes con algún grado de falla renal ya que la excreción es por vía fecal principalmente. La influencia de una falla hepática en la disposición del porfímero sódico no ha sido evaluada. Estudiado in vitro, el PHOTOFRIN muestra una unión a proteína sérica de 90% aproximadamente. La unión es independiente de la concentración bajo el rango de concentración de 20-100mcg/ml.

Contraindicaciones

La terapia fotodinámica con PHOTOFRIN (Porfímero Sódico) está contraindicada en pacientes con porfiria o en pacientes con alergias conocidas a las porfirinas. La terapia fotodinámica está contraindicada en pacientes con tumores que invaden un vaso sanguíneo principal. La terapia fotodinámica está contraindicada en pacientes con fístulas traqueoesofágicas o broncoesofágicas existentes. Cáncer papilar de vejiga: los pacientes con una previa irradiación total de vejiga, o con una capacidad funcional vesical de menos de 200ml, no deben ser tratados con TFD en la vejiga; existe la posibilidad de contractura irreversible de vejiga producto de fibrosis incrementada. Los pacientes con tumores de vejiga coexistentes de un estadio mayor que T1, que tienen cáncer invasivo, no deben recibir TFD. Cáncer endobronquial: la terapia fotodinámica no es apropiada para el tratamiento de emergencia de pacientes con dificultad respiratoria severa aguda causada por una lesión endobronquial obstructiva ya que se necesitan de 40 a 50 horas entre la inyección de PHOTOFRIN y el tratamiento con luz láser. Displasia de alto grado asociada con esófago de Barrett: la terapia fotodinámica no es apropiada para pacientes con várices esofágicas o gástricas o pacientes con úlceras esofágicas de diámetro mayor a 1cm.

Advertencias

Se debe tomar precauciones después de inyección con PHOTOFRIN para evitar la exposición de los ojos y la piel a la luz directa del sol o a luz interior intensa (ver Precauciones e Información al paciente). Cáncer esofágico: si el tumor esofágico está invadiendo la tráquea o el árbol bronquial, la probabilidad de fístula traqueoesofágica o broncoesofágica como resultado del tratamiento es suficientemente alta como para que la TFD no esté recomendada. Los pacientes con várices esofágicas deben ser tratados con extrema precaución. No se debe exponer el área varicosa a luz directa dado el alto riesgo de sangrado. Cáncer endobronquial: se debe estimar si los pacientes tienen la posibilidad de que un tumor esté invadiendo un vaso sanguíneo pulmonar (ver Contraindicaciones). Dentro de los pacientes con un alto riesgo de hemoptisis fatal se incluyen los que tienen tumores grandes y de localización central, los que tienen tumores cavitarios o que tienen tumores extensivos extrínsecos a los bronquios. Si el tumor endobronquial invade profundamente la pared bronquial, existe la posibilidad de que se forme una fístula tras la resolución del tumor. La terapia fotodinámica debe ser usada con extrema precaución en los tumores endobronquiales localizados en lugares donde la inflamación inducida por el tratamiento pueda obstruir la vía aérea principal, por ejemplo, tumores largos o circunferenciales de la tráquea, tumores de la carina que involucren circunferencialmente el tronco principal de ambos bronquios, o los tumores circunferenciales en el tronco bronquial principal en pacientes con neumonectomía previa. Displasia de alto grado asociada con esófago de Barrett: se desconoce el efecto a largo plazo con esta terapia. Siempre existe la posibilidad de que sobrevivan células cancerígenas o de dejar epitelio anormal residual debajo del nuevo epitelio escamoso, factores que enfatizan el riesgo de ignorar el cáncer en pacientes con estas condiciones y la necesidad de un seguimiento riguroso continuo a pesar de la apariencia endoscópica de reepitelización escamosa completa. El seguimiento del estudio principal en el momento de la aprobación fue de un mínimo de dos años (con un rango de 2 a 3,6 años).

La piel de todos los pacientes que reciben PHOTOFRIN® (porfímero sódico) será fotosensible por 30 o más días (ver Precauciones). Las reacciones de fotosensibilidad son evitables con una educación adecuada del paciente. En estudios clínicos en cáncer la incidencia de fotosensibilidad fue de 20%; esta incidencia fue 68% en pacientes DAG en EB. Típicamente, estas reacciones fueron en su mayoría eritema leve a moderado, pero también incluyen inflamación, prurito, sensaciones de ardor, calor o surgimiento de ampollas. En un solo estudio de 24 individuos sanos ocurrió alguna evidencia de reacciones de fotosensibilidad en todos los individuos (incidencia del 100%). Se reportaron otras manifestaciones de piel menos comunes, tales como crecimiento incrementado del cabello, decoloración de la piel, nódulos, aumento de las arrugas y fragilidad aumentada de la piel. Estas manifestaciones pueden ser atribuidas a un estado de seudo porfiria (porfiria cutánea temporal inducida por medicamentos). También se ha reportado incomodidad ocular (sensibilidad al sol, luces intensas o de automóviles). La única reacción sistémica adicional conocida es estreñimiento. Las toxicidades asociadas con la TFD entre todas las indicaciones son locales principalmente, en el área inmediata que recibió la luz láser, y en ocasiones se extiende a tejidos adyacentes. Las reacciones locales/regionales son consistentes con una reacción inflamatoria inducida por el efecto fotodinámico (ver más adelante para reacciones específicas por indicación). Cáncer papilar de vejiga: los pacientes con cáncer papilar de vejiga pueden desarrollar síntomas irritativos transitorios (hasta de varias semanas) de vejiga luego de la TFD con PHOTOFRIN®. Se cree que esta respuesta pos-TFD es debida a la inflamación e incluye el aumento de la frecuencia urinaria (60% de los pacientes), hematuria (56%), disuria (36%), urgencia (32%) y dolor suprapúbico (20%). Se observaron otros síntomas urinarios comunes como estranguria (32%), edema genital (24%), incontinencia urinaria (20%) y nocturia (12%) e infección del tracto urinario (12%). Puede ocurrir una reducción transitoria en la capacidad de la vejiga; ocurrió una contractura irreversible de vejiga en un 20% de los pacientes, en un promedio de 99 días pos-TFD. Otras reacciones adversas, que se presentaron en ≥10% de los pacientes con cáncer papilar de vejiga, fueron ansiedad (12%), insomnio (20%), edema periférico (16%), dolor no específico (12%), náuseas (12%) y estreñimiento (12%). Cáncer esofágico: en un ensayo clínico que involucraba pacientes con cáncer esofágico parcialmente obstructivo, la TFD con PHOTOFRIN® fue comparada con la ablación térmica con el láser Nd:YAG. Los eventos adversos que se presentaron significativamente más a menudo en pacientes tratados con TFD que en los tratados con Nd:YAG (aparte de la fotosensibilidad) fueron fiebre (33% versus 10%, respectivamente), derrame pleural (28% versus 6%), insuficiencia respiratoria (10% versus 1%), anemia (26% versus 12%), y estreñimiento (23% versus 9%). Exceptuando la anemia y la insuficiencia respiratoria, estas reacciones fueron generalmente leves o moderadas en severidad y de fácil manejo. La anemia se manejó con transfusiones y fue más común en pacientes con tumores grandes ( > 10cm) y con tumores en el área baja del esófago. La etiología de la insuficiencia respiratoria no es clara. Se cree que la fiebre y el derrame pleural, así como el dolor (22% versus 20%), el edema esofágico (6% versus 2%) y la fibrilación auricular (8% versus 4%) son manifestaciones de una reacción inflamatoria local/regional. El edema esofágico se presentó más frecuentemente cuando el tumor estaba localizado en el tercio superior del esófago; la fibrilación auricular tuvo más posibilidad de ocurrir cuando el tumor estaba en el tercio medio del esófago. Otras reacciones adversas que se presentaron comúnmente ( > 10 % de cada grupo de pacientes) tanto en el grupo TFD como en el grupo láser Nd:YAG fueron insomnio (14% versus 9%), dolor abdominal (19% versus 11%), hematemesis (11% versus 7%), náuseas (21% versus 15%), vómito (16% versus 8%), disnea (18 versus 15%), neumonía (16% versus 13%), y dolor torácico (23% versus 19%). Algunos de estos eventos adversos reflejan síntomas del cáncer esofágico o condiciones concurrentes, como enfermedad respiratoria, aunque pueden haber sido exacerbadas por algún tratamiento. Cáncer endobronquial: los eventos adversos reportados en 5% o más de los pacientes (n=99) con cáncer pulmonar endobronquial de células no pequeñas estuvieron más comúnmente asociados con el sistema respiratorio; su relación con la terapia no es clara: disnea (32%), tos (17%), neumonía (13%), hemoptisis no fatal (12%), bronquitis (11%), hemoptisis masiva fatal (10%), esputo incrementado (9%) e insuficiencia respiratoria (7%). Otros eventos frecuentes fueron reacción fotosensible (20%), fiebre (15%), dolor torácico (9%), insomnio (7%), ansiedad (5%) y constipación (5%). Se presentan reacciones inflamatorias transitorias en aproximadamente 10% de los pacientes y se manifiestan como fiebre, bronquitis, dolor torácico y disnea. La mayoría de los casos de bronquitis ocurrieron dentro de la primera semana de tratamiento y todos menos uno fueron de intensidad leve o moderada. Los eventos usualmente se resolvieron en 10 días con terapia antibiótica. El empeoramiento relacionado con el tratamiento de la disnea es generalmente transitorio y autolimitado. El desbridamiento del área tratada es obligatorio para remover exudados y tejido necrótico. La insuficiencia respiratoria que amenaza la vida posiblemente debida a la terapia ocurrió en el 3% de los pacientes tratados con la TFD y en el 2% de los pacientes tratados con ablación térmica con Nd:YAG (ver Advertencias y Precauciones). Hubo una tendencia a una tasa más alta de hemoptisis fatal (HMF) que ocurrió en el brazo TFD (10%) versus Nd:YAG (5%); sin embargo, la tasa de HMF que se presentó en los primeros 30 días de tratamiento fue la misma para la TFD y Nd:YAG (4% de los eventos totales, 3% de los eventos asociados con el tratamiento) y la supervivencia mediana fue similar en los dos grupos (TFD 174 días, Nd:YAG 161 días). Los pacientes que han recibido radioterapia tienen una mayor incidencia de HMF después del tratamiento con TFD y otras formas de terapia local que pacientes que no han recibido terapia de radiación, pero los análisis sugieren que este riesgo incrementado puede ser debido a los factores de pronóstico asociado como el tener un tumor recurrente y de localización central. La incidencia de HMF en pacientes tratados previamente con radioterapia fue de un 21% (6/29) en el grupo de TFD y de 10% (3/29) en el grupo Nd:YAG. Las características de pacientes en alto riesgo de HMF están descritas en Advertencias. Otros eventos adversos serios y notables que se observaron en menos de un 5% de los pacientes con cáncer endobronquial obstructivo tratados con TFD incluyeron derrame pleural, trombosis, embolismo y absceso pulmonares. También se ha reportado, en un paciente por cada grupo, falla cardíaca, sepsis y posible accidente cerebrovascular. Su relación con la terapia es incierta. En pacientes con tumores endobronquiales superficiales, los eventos adversos fueron similares en naturaleza a aquellos reportados en pacientes con la enfermedad en un estadio avanzado, pero leves en intensidad y mucho menos frecuentes. Cincuenta y uno de los 102 pacientes (50%) experimentaron un evento adverso, y dos tercios de éstos estuvieron relacionados con el sistema respiratorio. Una reacción de mucositis ocurrió más frecuentemente en pacientes con tumores superficiales; un quinto de los pacientes experimentó manifestaciones de mucositis, tales como edema, exudación y obstrucción. La obstrucción (tapón mucoso) es removida fácilmente con succión o fórceps. La mucositis puede ser minimizada evitando la exposición de tejido normal a la luz excesiva (ver Precauciones). Tres pacientes experimentaron disnea que amenaza la vida: a uno se le administró una dosis doble de luz, uno fue tratado concurrentemente en los dos bronquios principales y el otro había tenido neumonectomía previa y fue tratado en la única vía respiratoria que quedaba (ver Advertencias). Además, se presentó hemoptisis fatal masiva en los primeros treinta días de tratamiento en un paciente que había recibido braquiterapia endobronquial previa. Se requirió la colocación de una prótesis (stent) en el 3% de los pacientes debido a estrechamiento endobronquial. Displasia de alto grado asociada con esófago de Barrett: en un ensayo clínico, la TFD con PHOTOFRIN® más omeprazol (TFD + OM) fue comparada con un grupo de control de pacientes que recibían omeprazol solo (OM únicamente) en la producción de una completa ablación de la displasia de alto grado (DAG) en pacientes con esófago de Barrett (EB). La mayoría de pacientes (99%) del grupo PHOTOFRIN® TFD + OM reportó eventos adversos al tratamiento emergente (sin importar la asociación con el tratamiento) comparado con el 74% de los pacientes del grupo OM únicamente. Los eventos adversos que se presentaron significativamente más a menudo en el grupo PHOTOFRIN® TFD +OM que en el grupo OM únicamente ( > 10% en cualquier grupo de pacientes) fueron reacciones de fotosensibilidad (68% versus 0%), estrechamiento/disminución esofágica (40% versus 1%), vómito (38% versus 6%), estreñimiento (27% versus 7%), dolor torácico (25% versus 12%), fiebre (24% versus 4%), dolor abdominal superior o inferior (20% versus 6%), disfagia (19% versus 1%), náuseas (14% versus 7%), deshidratación (12% versus 3%), hipo (11% versus 0%) y disnea (10% versus 4%). Otras reacciones adversas que ocurrieron frecuentemente en ambos grupos ( > 10% en cualquier grupo de pacientes) fueron diarrea (16% versus 10%) y cefalea (11% versus 9%). Otros eventos adversos reportados incluyeron derrame pleural (6% versus 0%) y fibrilación auricular (3% versus 1%). La estenosis esofágica como resultado de TFD en DAG en EB es un evento colateral común. La estenosis esofágica incluye disminución esofágica, definida como una disminución del lumen sin disfagia de comida sólida y que no requiere dilatación, y estrechamientos esofágicos, definidos como disminución fija del lumen con disfagia de comida sólida y que requiere dilatación. La mayoría de estenosis esofágicas reportadas en el grupo PHOTOFRIN® TFD + OM fueron de intensidad leve o moderada (55% leve, 37% moderada). Aproximadamente el 8% de los eventos fueron de intensidad severa. La mayoría de estrechamientos esofágicos reportados en el grupo PHOTOFRIN® TFD + OM fueron reportados durante el Ciclo 2 del tratamiento. Se consideró que todos los estrechamientos esofágicos estaban asociados con el tratamiento. La mayoría de los estrechamientos esofágicos fueron manejables con dilataciones.