Niaspan - Información, expertos y preguntas frecuentes

Hipolipemiante.

Indicaciones

La terapéutica con agentes modificadores de los lípidos debe ser solamente uno de los componentes de la intervención sobre múltiples factores de riesgo en individuos con un riesgo significativamente aumentado de enfermedad vascular arterioesclerótica debida a hiperlipidemia. NIASPAN 500, 750 y 1000mg está indicado como complemento de la dieta cuando la respuesta a una dieta restringida en grasas saturadas y colesterol y otras medidas no farmacológicas solas no sean adecuadas. Previo al inicio del tratamiento debería descartarse que la hipercolesterolemia sea producto de un secundarismo de, por ejemplo, diabetes mellitus poco controlada, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, disproteinemias, enfermedad hepática obstructiva, otras medicaciones, alcoholismo y deberían determinarse el perfil lipídico y los valores de colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos. Está indicado: como tratamiento accesorio de la dieta, para reducir los niveles elevados de colesterol total, LDL colesterol, Apo B y triglicéridos e incrementar el HDL colesterol en pacientes con hiperlipidemia primaria (heterocigota familiar y no familiar) y dislipidemia mixta (Fredrickson tipo IIa y IIb), cuando la respuesta a una dieta apropiada no sea adecuada. En pacientes con antecedentes de infarto de miocardio e hiperlipidemia, en función de reducir el riesgo de infarto de miocardio no fatal recurrente. En pacientes con antecedentes de enfermedades coronarias e hiperlipidemia, administrado en combinación con resinas quelantes del ácido biliar, está indicado para retardar la progresión, o promover la regresión de la ateroesclerosis. En combinación con resinas quelantes de ácidos biliares, en pacientes adultos con hiperlipidemia primaria (tipo IIa), para reducir los niveles elevados de colesterol total y de LDL colesterol. Como tratamiento accesorio en pacientes adultos que presenten niveles muy altos de triglicéridos séricos (hiperlipidemia tipos IV y V), que presenten riesgo de pancreatitis y que no respondan adecuadamente a una dieta determinada para controlar el cuadro. NIASPAN en combinación con lovastatina o simvastatina está indicado para el tratamiento de la hiperlipidemia primaria (heterocigótica familiar y no familiar) y para la dislipidemia mixta (Tipos IIa y II de Fredrickson) cuando la monoterapia con ácido nicotínico de liberación prolongada, simvastatina o lovastatina, se considera inadecuada.

Dosificación

NIASPAN 500, 750 y 1000mg debe ser administrado antes de irse a dormir, luego de una comida ligera con bajo contenido graso y las dosis deberán individualizarse de acuerdo a la respuesta del paciente. Dosis inicial: el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas e incrementarla gradualmente. A continuación se detalla el esquema de dosificación recomendado:Dosis de mantenimiento: la dosis de mantenimiento recomendada es de 1000mg (2 comprimidos de 500mg) a 2000mg (2 comprimidos de 1000mg) una vez al día al acostarse, dependiendo de la respuesta y de la tolerancia del paciente. Si la respuesta a 1000mg diarios es inadecuada, la dosis puede ser incrementada a 1500mg diarios y subsiguientemente a 2000mg diarios. La dosis diaria no debe incrementarse en más de 500mg en cualquier período de cuatro semanas después de la titulación inicial a 1000mg. La dosis máxima es de 2000mg diarios. Las concentraciones de las diferentes presentaciones tienen diferente biodisponibilidad, y por lo tanto no son intercambiables. Acido nicotínico de liberación prolongada no debe ser reemplazado por otras presentaciones de ácido nicotínico (ver Precauciones y Advertencias). En pacientes tratados previamente con otros productos conteniendo ácido nicotínico, los comprimidos de NIASPAN deben ser iniciados con el esquema de titulación inicial recomendado. La dosis de mantenimiento deberá ser individualizada de acuerdo a la respuesta del paciente. Si el tratamiento con ácido nicotínico de liberación prolongada es discontinuado por períodos prolongados, la restitución de la terapéutica debe incluir una titulación ascendente de la dosis. Los comprimidos de NIASPAN no deben ser partidos, triturados o masticados antes de ser tragados. Insuficiencia renal: no se han realizado estudios en pacientes con función renal disminuida; NIASPAN Comprimidos debe ser utilizado con precaución en pacientes con neuropatías. Insuficiencia hepática: no se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia hepática. NIASPAN Comprimidos debe ser utilizado con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad hepática y en quienes consumen cantidades importantes de alcohol (ver Precauciones y Advertencias). NIASPAN Comprimidos está contraindicado en pacientes con disfunción hepática significativa (ver Contraindicaciones). Pacientes ancianos: no es necesaria un ajuste de la dosis. Pacientes pediátricos: no ha sido establecida la seguridad y eficacia de la terapéutica con ácido nicotínico en niños y en adolescentes. No se recomienda su uso en estas poblaciones. Sexo: los datos de estudios clínicos sugieren que las mujeres tienen una mayor respuesta hipolipemiante que los hombres a dosis equivalentes de NIASPAN.

Farmacología

Propiedades farmacodinámicas: el mecanismo de acción por el cual el ácido nicotínico modifica los perfiles lipídicos no está totalmente dilucidado. Sin embargo, está reconocido que el ácido nicotínico inhibe la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo, lo que resulta en una menor cantidad de ácidos grasos libres para ser ofrecidos al hígado. Dado que menor cantidad de ácidos libres son transportados hacia el hígado, menor cantidad también es esterificada a triglicéridos y entonces incorporados a las VLDL. Esto puede llevar a una menor formación del LDL. Mediante el aumento de la actividad de la lipoproteinlipasa, el ácido nicotínico puede aumentar el grado de remoción de los triglicéridos de los quilomicrones del plasma; de esta manera, el ácido nicotínico, disminuye el grado de síntesis hepática de VLDL y subsecuentemente de LDL. Aparentemente, esto no afecta la excreción fecal de grasas, esteroles o ácidos biliares. A la dosis de mantenimiento recomendada, el ácido nicotínico de liberación prolongada (pero no la nicotinamida) provocan una reducción de la relación colesterol total/ HDL [-17, a -27%], LDL [-8 a -16%], triglicéridos [-14 a -35%] con un incremento del HDL [16% a 26%]. Además de la reducción antes mencionada de los niveles de LDL, el ácido nicotínico provoca un cambio en la composición del LDL, de partículas densas pequeñas (principal lipoproteína aterogénica), a partículas de mayor tamaño y mayor flotabilidad (menos aterogénicas). El incremento del HDL también está asociado con un cambio en la distribución de las subfracciones HDL incluyendo un aumento del índice HDL2 a HDL3, siendo el efecto protector del HDL principalmente debido al HDL2. Más aún, el ácido nicotínico aumenta los niveles séricos de la apolipoproteína A1 (Apo 1), una de las dos principales lipoproteínas de HDL, mientras que disminuye las concentraciones de la apolipoproteína B-100 (Apo B), el principal componente proteico de las fracciones VLDL y LDL, las cuales se sabe juegan importantes roles en la aterogénesis. Los niveles séricos de lipoproteína a [Lp(a)], que presenta gran analogía con LDL pero que es considerada como un factor independiente de riesgo para la enfermedad coronaria, están también significativamente reducidos por el ácido nicotínico de liberación prolongada. El efecto beneficioso del ácido nicotínico de liberación prolongada sobre la morbilidad y la mortalidad no ha sido directamente evaluado. Sin embargo, existen datos relevantes disponibles con el ácido nicotínico de liberación inmediata. Propiedades farmacocinéticas: absorción: el ácido nicotínico es rápido y extensamente absorbido cuando se lo administra por vía oral (como mínimo un 60-76% de la dosis). Las concentraciones pico a estado constante del ácido nicotínico fueron 0,6, 4,9, y 15,5 microgramos/ml luego de dosis de 1000, 1500 y 2000mg de ácido nicotínico de liberación prolongada una vez al día (administrados como dos comprimidos de 500mg, dos de 750mg y dos de 1000mg, respectivamente). Los estudios de biodisponibilidad con una dosis única han demostrado que las diferentes concentraciones de ácido nicotínico de liberación prolongada no son intercambiables entre sí. El tiempo para alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas de ácido nicotínico fue de alrededor de 5 horas después de la administración de ácido nicotínico de liberación prolongada. Para reducir el riesgo de malestar gastrointestinal, se recomienda la administración del ácido nicotínico de liberación prolongada con una comida de bajo contenido en grasa o de una comida ligera. Distribución: los estudios utilizando ácido nicotínico radiomarcado en ratones mostraron que el ácido nicotínico y sus metabolitos se concentran en el hígado, riñón y tejido adiposo. Metabolismo: el perfil farmacocinético del ácido nicotínico es complicado debido a un rápido y extenso metabolismo de primer paso, el cual es específico de la especie y de la dosis. En seres humanos, una de las vías (Vía 1) es a través de un paso de simple conjugación con glicina, para formar ácido nicotinúrico (ANU). El ácido nicotinúrico es entonces excretado en la orina, aunque puede haber una pequeña cantidad de metabolismo reversible, nuevamente a ácido nicotínico. Existe evidencia que sugiere que el metabolismo del ácido nicotínico a través de esta vía produce el rubor. La otra vía metabólica (Vía 2) resulta en la formación de nicotinamida adenina dinucleótido (NAD). Un predominio de metabolismo por la Vía 2 puede llevar a una hepatotoxicidad. No está claro si la nicotinamida es formada como un precursor de o siguiendo la síntesis de NAD. La nicotinamida es posteriormente metabolizada al menos a N- metilnicotinamida (MNA) y Nicotinamida N-óxido (NNO). MNA es posteriormente metabolizada a otros dos componentes, N-metil-2-piridona-5-carboxamida (2PY) y N-metil-4-piridona-5-carboxamida (4PY). La formación de 2PY parece ser predominante sobre la formación de 4PY en seres humanos. A las dosis utilizadas para tratar la hiperlipidemias, estas vías metabólicas son saturables, lo cual explica la relación no linear entre la dosis de ácido nicotínico y las concentraciones plasmáticas luego de la administración de dosis múltiples de ácido nicotínico de liberación prolongada. La nicotinamida no tiene una actividad hipolipidémica; no se conoce la actividad de otros metabolitos. Eliminación: el ácido nicotínico y sus metabolitos son rápidamente eliminados en la orina. Luego de una dosis sola o de dosis múltiples, aproximadamente el 60-76% de la dosis administrada como ácido nicotínico de liberación prolongada fue recuperada en orina como ácido nicotínico y como metabolitos; hasta un 12% fue recuperado como ácido nicotínico sin modificar luego de dosis múltiples. La relación de metabolitos recuperados en la orina fue dependiente de la dosis administrada. Diferencias entre sexos: las concentraciones plasmáticas de ácido nicotínico y sus metabolitos en estado constante luego de la administración de ácido nicotínico de liberación prolongada son generalmente mayores en mujeres que en hombres, con la magnitud de la diferencia variable con la dosis y el metabolito. La recuperación del ácido nicotínico y sus metabolitos en orina, sin embargo, es generalmente similar en hombres y en mujeres, indicando que la absorción es similar para ambos sexos. La diferencia entre sexos observada en los niveles plasmáticos de ácido nicotínico y sus metabolitos puede deberse a diferencias género específicas en el índice metabólico o en el volumen de distribución. Uso en pediatría: no se han realizado estudios farmacocinéticos en esta población (=16 años). Uso en geriatría: no se han realizado estudios farmacocinéticos en esta población ( > 65 años) Interacciones medicamentosas:. lovastatina: cuando el ácido nicotínico de liberación prolongada 2000mg y lovastatina en dosis de 40mg fueron coadministradas, el ácido nicotínico de liberación prolongada aumentó la Cmáx y el AUC de la lovastatina en 2% y en 14% respectivamente, y disminuyó la Cmáx y el AUC de la lovastatina ácida en 22% y en 2% respectivamente. La lovastatina redujo la biodisponibilidad del ácido nicotínico de liberación prolongada en 2-3% (ver Interacciones). Simvastatina: cuando se coadministraron 2000mg de ácido nicotínico de liberación prolongada con 40mg de simvastatina, el ácido nicotínico de liberación prolongada aumentó la Cmáx y el AUC de la simvastatina en 1% y 9% respectivamente, y la Cmáx y el AUC de la simvastatina ácida en 2% y 18%, respectivamente. La simvastatina redujo la biodisponibilidad del ácido nicotínico de liberación prolongada en 2% (ver Interacciones). Quelantes de ácidos biliares: se llevó a cabo un estudio que investigó la capacidad de unión al ácido nicotínico del colestipol y de la colestiramina. Alrededor del 98% del ácido nicotínico disponible se unió al colestipol, con una unión del 10 al 30% de unión a la colestiramina (ver Interacciones).

Contraindicaciones

NIASPAN 500, 750 y 1000mg está contraindicado en pacientes con: hipersensibilidad al ácido nicotínico o a otro excipiente de la formulación (ver Precauciones y Advertencias), insuficiencia hepática significativa, úlcera péptica activa, hemorragia arterial.

Advertencias

NIASPAN Comprimidos de liberación prolongada no debe ser reemplazado por otros preparados de ácido nicotínico. Cuando se cambie de otros preparados de ácido nicotínico a NIASPAN Comprimidos de liberación prolongada, la terapia debe iniciarse con el esquema de titulación recomendado. Hígado: los preparados de ácido nicotínico han sido asociados con tests anormales de la función hepática. Algunos pacientes tratados con productos conteniendo ácido nicotínico de acción prolongada en lugar de una forma de acción inmediata, han presentado insuficiencia hepática severa, incluso necrosis hepática fulminante. Debido a que la farmacocinética del NIASPAN 500, 750 y 1000mg es diferente a otras preparaciones de ácido nicotínico, NIASPAN 500, 750 y 1000mg no debería ser reemplazado por otras preparaciones (ver Dosificación). También deberá consultarse la información para la prescripción de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa por sus precauciones y advertencias. Se recomienda precaución cuando se administre a pacientes que consumen cantidades sustanciales de alcohol y/o con antecedentes de insuficiencia hepática. Se ha observado aumento de las transaminasas hepáticas con el tratamiento de NIASPAN 500, 750 y 1000mg, que es reversible luego de la suspensión del mismo. Deben realizarse controles hepáticos en forma periódica en todos los pacientes tratados con esta medicación y en particular en caso de antecedentes y/o síntomas de insuficiencia hepática, por ejemplo, ictericia, náuseas, fiebre y/o malestar. Si los niveles de transaminasas muestran evidencias de progresión, particularmente si aumentan a tres veces el límite superior normal, NIASPAN 500, 750 y 1000mg debe ser discontinuado. Músculo-esqueléticos: se han reportado en forma espontánea episodios de rabdomiólisis en pacientes bajo tratamiento combinado de NIASPAN (=1g/día) e inhibidores de la HMG-CoA reductasa). Los médicos que contemplen una terapia combinada con inhibidores de la HMG-CoA reductasa y NIASPAN deberían evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios potenciales y monitorear de cerca a los pacientes ante la aparición de síntomas de rabdomiólisis, por ejemplo, dolor, flaccidez o debilidad muscular, particularmente en los meses iniciales del tratamiento y durante cualquier período de incremento de dosis de cualquiera de los agentes. Debería determinarse los niveles de creatinfosfoquinasa sérica (CPK) y potasio sérico en tales situaciones. Antes de iniciar el tratamiento combinado en aquellos pacientes con factores con predisposición a la rabdomiólisis como en los casos de: insuficiencia renal, hipotiroidismo, alcoholismo, pacientes mayores de 70 años, antecedentes personales o familiares de trastornos musculares, antecedentes previos de toxicidad muscular con fibratos o inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Debe considerarse la presencia de daño muscular en cualquier paciente que presente mialgia difusa, debilidad muscular y/o incremento marcado de los niveles de CPK (más de cinco veces el límite superior normal); bajo estas circunstancias el tratamiento debe ser discontinuado. Se recomienda consultar la información del inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se administre. El riesgo de miopatía y rabdomiólisis está incrementado cuando la lovastatina o la simvastatina son coadministradas con ácido nicotínico de liberación prolongada, particularmente en ancianos y en pacientes con diabetes, insuficiencia renal, o hipotiroidismo no controlado. Intolerancia a la glucosa: el tratamiento con ácido nicotínico puede elevar los niveles de glucemia en ayunas. Se deberán monitorear frecuentemente los niveles de glucemia, para asegurarse que la droga no está produciendo efectos adversos. Los pacientes diabéticos, o diabéticos potenciales, deberán ser controlados estrechamente, dado que puede presentarse una intolerancia a la glucosa relacionada con un aumento de la dosis de NIASPAN. Pueden ser necesarios ajustes en la dieta y/o en la terapia hipoglucemiante debido a que NIASPAN 500, 750 y 1000mg puede incrementar la intolerancia a la glucosa. Angina inestable e infarto agudo de miocardio: debe administrarse con precaución a pacientes con angina inestable o en la fase aguda de un infarto de miocardio, particularmente cuando estos pacientes, además, estén recibiendo drogas vasoactivas como nitratos, bloqueantes de los canales del calcio o bloqueantes adrenérgicos. Acido úrico: se han observado niveles elevados de ácido úrico durante la terapéutica con ácido nicotínico de liberación prolongada. Es recomendable el monitoreo de los pacientes con predisposición a padecer gota. Coagulación: pacientes sometidos a cirugía o recibiendo anticoagulantes deben ser supervisados cuidadosamente, ya que NIASPAN 500, 750 y 1000mg puede reducir el recuento plaquetario e incrementar el tiempo de protrombina. El tratamiento con ácido nicotínico de liberación prolongada ha estado asociado con reducciones pequeñas pero estadísticamente significativas, dosis-dependientes del recuento de plaquetas (promedio de -11% con 2000mg). Además, el tratamiento con ácido nicotínico de liberación prolongada ha estado asociado con aumentos pequeños pero estadísticamente significativos del tiempo de protrombina (promedio de aproximadamente + 4%). Hipofosfatemia: es recomendable monitorear los niveles de fósforo en pacientes con riesgo de hipofosfatemia. NIASPAN 500, 750 y 1000mg ha sido asociado a reducciones en los niveles de fósforo. Otros: pacientes con antecedentes de ictericia, enfermedades hepatobiliares o úlcera péptica deben ser observados de cerca. Conducción de vehículos y uso de maquinaria: NIASPAN 500, 750 y 1000mg no tiene una influencia insignificante sobre la capacidad para conducir o manejar maquinaria peligrosa. Embarazo: embarazo Categoría C: no se han realizado estudios en animales con ácido nicotínico o con NIASPAN 500, 750 y 1000mg. Se desconoce si el ácido nicotínico a dosis típicas, empleado para los trastornos lipídicos, puede causar daño fetal cuando se administra a mujeres embarazadas o puede afectar la capacidad reproductiva. Si una mujer recibiendo ácido nicotínico para el tratamiento de una hipercolesterolemia primaria (tipos IIa o IIb) queda embarazada, debe interrumpirse el tratamiento. Si una mujer tratada con ácido nicotínico para el tratamiento de una hipertrigliceridemia (tipos IV o V) queda embarazada, debe evaluarse la continuidad del tratamiento en forma individual según riesgos y beneficios. Lactancia: NIASPAN 500, 750 y 1000mg no debe ser empleado durante la lactancia, ya que el ácido nicotínico es excretado en la leche materna.

Interacciones

Anticoagulantes: cuando el ácido nicotínico de liberación prolongada se administre concomitantemente con anticoagulantes, se deberá monitorear estrechamente el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas. Antihipertensivos: el ácido nicotínico puede potenciar los efectos de los agentes bloqueantes ganglionares, por ejemplo, nicotina transdermal o drogas vasoactivas como nitratos, bloqueantes cálcicos o bloqueantes beta adrenérgicos, resultando en hipotensión postural. Quelantes de ácidos biliares: se llevó a cabo un estudio in vitro, investigando la capacidad de unión del colestipol y de la colestiramina al ácido nicotínico. Alrededor del 98% de la niacina disponible se unió al colestipol, con una unión a la colestiramina del 10 al 30%. Estos resultados sugieren que se deberá dejar transcurrir un intervalo de 4 a 6 horas, o el mayor tiempo posible, entre la administración de las resinas de unión a los ácidos biliares y la administración de NIASPAN. Interacciones con pruebas de laboratorio: la niacina puede producir falsas elevaciones de algunas determinaciones fluorométricas de catecolaminas plasmáticas y urinarias. También puede dar reacciones falsas positivas con la solución de sulfato cúprico (reactivo de Benedict) en los tests de glucosuria. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: ver Advertencias y Precauciones, musculoesqueléticos: la combinación de ácido nicotínico con inhibidores de la HMG- CoA reductasa puede aumentar el riesgo de miopatía y de rabdomiólisis. También deberá consultarse la información sobre la prescripción del inhibidor de la HMG-CoA reductasa. Aspirina: la administración concomitante puede disminuir el clearance metabólico del ácido nicotínico. La importancia clínica de este hallazgo es poco clara. Otras drogas: la ingestión concomitante de alcohol y bebidas calientes puede aumentar los efectos colaterales de rubor y prurito, por lo que las mismas deberán evitarse cerca de la ingestión de NIASPAN 500, 750 y 1000mg. Las vitaminas y otros suplementos nutricionales que contengan altas dosis de niacina o compuestos relacionados, tales como la nicotinamida, pueden potenciar los efectos adversos de NIASPAN.

Rubor: en los estudios clínicos realizados, los episodios de rubor (por ejemplo, calor, enrojecimiento, picazón y/o cosquilleo) fueron los efectos adversos emergentes más comunes (reportados en 88% de los pacientes). En esos estudios, menos del 6% de los pacientes discontinuaron el tratamiento con ácido nicotínico de liberación prolongada debido al rubor. En los estudios comparativos de ácido nicotínico de liberación prolongada con productos de ácido nicotínico de liberación inmediata, se observó que el número de pacientes que presentaban rubor era similar y que los pacientes bajo tratamiento con ácido nicotínico de liberación prolongada presentaban menor número de episodios. Luego de 4 semanas de terapia de mantenimiento a dosis de 1500mg, la frecuencia de aparición de rubor promedió 1,88 eventos por paciente. Las reacciones de rubor generalmente se presentan durante la etapa temprana del tratamiento en la fase de titulación. Se cree que son mediadas por la liberación de prostaglandinas D2 y la tolerancia a este efecto usualmente se desarrolla en el curso de varias semanas. En casos aislados, el rubor puede ser más severo e ir acompañado por síntomas como mareo, taquicardia, palpitaciones, disnea, sudoración, escalofríos y/o edema, que en raros casos puede conducir al síncope. De presentarse este cuadro, debe administrarse el tratamiento médico necesario. Reacciones de hipersensibilidad: raramente, se han reportado este tipo de reacciones. Las reacciones de hipersensibilidad pueden presentarse, por ejemplo, como un exantema generalizado, rubor, urticaria, erupción vesiculobullosa, angioedema, laringospasmo, disnea, hipotensión y colapso circulatorio. El tratamiento médico deberá administrarse de acuerdo a la necesidad. Las siguientes reacciones adversas se han observados en los estudios clínicos realizados, o durante el manejo de rutina de los pacientes, tratados usualmente con dosis de 1000, 1500 y 2000mg diarios de ácido nicotínico de liberación prolongada. En general, los efectos adversos se presentaron más frecuentemente en mujeres que en hombres. Se presentan por sistema orgánico y agrupados por frecuencia (muy común =1/10; común =1/100, Reacciones adversas de la experiencia poscomercialización: las siguientes reacciones adversas han sido reportadas en la experiencia post comercialización con ácido nicotínico de liberación prolongada. Las mismas se presentan por sistema orgánico. Trastornos del sistema nervioso: sensación de quemazón, sensación de quemazón en piel. Trastornos oculares: visión borrosa. Trastornos hepatobiliares: hepatitis. Trastornos de piel y de tejido subcutáneo: decoloración de la piel.