Neumoterol pediatrico - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antiinflamatorio bronquial, broncodilatador. Código ATC: R03BA02 / R03AK07.

Indicaciones

NEUMOTEROL PEDIÁTRICO está indicado en el tratamiento habitual del asma, cuando es adecuado combinar un corticoide inhalado y un agonista b2 de acción larga: pacientes que no estén controlados adecuadamente con corticoides inhalados y con agonistas b2 de acción corta inhalados "a demanda". Pacientes que estén adecuadamente controlados con corticoides inhalados y con agonistas b2 de acción larga. Nota: El uso de NEUMOTEROL PEDIÁTRICO (100 mcg/ 6 mcg por inhalación) no es apropiado para pacientes con asma severa.

Dosificación

Asma: NEUMOTEROL no está recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de NEUMOTEROL debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Esto debe tenerse en cuenta no sólo cuando se inicie el tratamiento de combinación sino también cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Es decir, si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en el inhalador de la combinación, se le debe prescribir dosis apropiadas de agonistas b2 y/o corticoides en inhaladores individuales. La dosis debería ajustarse a la dosis mínima necesaria para mantener un control efectivo de los síntomas. El médico deberá evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de NEUMOTEROL administrada sea siempre la óptima. Cuando se mantenga el control de los síntomas a largo plazo con la dosis mínima recomendada, el siguiente paso sería probar una monoterapia de corticosteroide inhalado. Existen dos formas de tratamiento con NEUMOTEROL: A. NEUMOTEROL como tratamiento de mantenimiento: se utiliza NEUMOTEROL como tratamiento de mantenimiento habitual, y por separado un broncodilatador de acción rápida para rescate. B. NEUMOTEROL como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: se utiliza NEUMOTEROL como tratamiento de mantenimiento habitual y a demanda en respuesta a los síntomas. A. NEUMOTEROL como tratamiento de mantenimiento: Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su broncodilatador de acción rápida por separado para su uso a demanda para rescate. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Algunos pacientes pueden requerir hasta un máximo de 4 inhalaciones dos veces al día. Adolescentes (de 12 a 17 años de edad): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Niños (a partir de 6 años): 2 inhalaciones de la formulación pediátrica, dos veces al día. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el médico considere que es necesario un broncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se puede reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando una sola inhalación al día de NEUMOTEROL. El incremento del uso de broncodilatadores de acción rápida por separado indica un empeoramiento de la enfermedad de base y justificaría una reevaluación del tratamiento del asma. Niños menores de 6 años: NEUMOTEROL no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. B. NEUMOTEROL como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: Los pacientes utilizarán la dosis de mantenimiento diaria de NEUMOTEROL y además NEUMOTEROL a demanda en respuesta a los síntomas. Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de NEUMOTEROL para rescate. El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con NEUMOTEROL debería considerarse especialmente en los pacientes: que presenten un control inadecuado del asma y necesiten utilizar frecuentemente su medicación a demanda. que hayan presentado con anterioridad exacerbaciones del asma que hayan requerido atención médica. En los pacientes que utilicen con frecuencia un número elevado de inhalaciones a demanda de NEUMOTEROL, se necesita realizar una estrecha monitorización de las reacciones adversas relacionadas con la dosis. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): la dosis de mantenimiento recomendada es de 2 inhalaciones al día, administradas como una inhalación por la mañana y otra por la noche, o bien como 2 inhalaciones por la mañana o por la noche. En respuesta a los síntomas, los pacientes realizarán 1 inhalación extra a demanda. Si los síntomas persisten pasados unos minutos, se realizará otra inhalación adicional. No se deberán realizar más de 6 inhalaciones de una sola vez. Normalmente no se requiere una dosis diaria total superior a 8 inhalaciones. Sin embargo, se podría usar una dosis total de hasta 12 inhalaciones diarias durante un período de tiempo limitado. A los pacientes que utilicen más de 8 inhalaciones al día se les deberá recomendar que acudan a su médico para su reevaluación, reconsiderando el tratamiento de mantenimiento. Niños y adolescentes menores de 18 años: el tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con NEUMOTEROL no está recomendando en niños y adolescentes. Instrucciones sobre el uso correcto del inhalador: Es un inhalador que se activa por la inspiración del paciente, es decir, que cuando el paciente inspira a través de la boquilla, el fármaco es transportado con el aire inspirado por las vías respiratorias. Nota: Es importante instruir al paciente para que: lea cuidadosamente las instrucciones del prospecto que acompaña a cada inhalador. inspire fuerte y profundamente a través de la boquilla para asegurar que en los pulmones se alcance una dosis óptima liberada. nunca espire a través de la boquilla. vuelva a colocar la tapa del inhalador después de su uso. enjuague la boca con agua tras haber inhalado la dosis de mantenimiento para disminuir el riesgo de aparición de candidiasis orofaríngea. Si esta infección se produce, el paciente también deberá enjuagarse la boca con agua después de las inhalaciones a demanda. Debido a la pequeña cantidad de fármaco administrada por el inhalador, los pacientes no suelen notar sabor a ningún medicamento. (Ver Técnica de administración).

Farmacología

Acción farmacológica: Mecanismos de acción y efectos farmacodinámicos: Este medicamento contiene formoterol y budesonide; ambos componentes tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos son aditivos en la reducción de las exacerbaciones del asma. Las propiedades específicas de budesonide y formoterol permiten que la combinación se utilice tanto en la terapia de mantenimiento como de alivio, o en el tratamiento de mantenimiento del asma. El mecanismo de acción de ambos se describe a continuación. Budesonide: El budesonide es un glucocorticoide que tras la inhalación presenta una acción antiinflamatoria en las vías respiratorias dependiente de la dosis, lo que produce una reducción de los síntomas y un menor número de exacerbaciones. El budesonide inhalado presenta menos efectos adversos graves que los corticoides sistémicos. No se conoce el mecanismo exacto responsable del efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides. Formoterol: El formoterol es un agonista selectivo b2-adrenérgico que por vía inhalatoria produce una relajación rápida y duradera del músculo liso bronquial en pacientes con obstrucción reversible de las vías respiratorias. El efecto broncodilatador es dependiente de la dosis y se inicia a los 1-3 minutos tras la inhalación. La duración del efecto es de al menos 12 horas después de la inhalación de una dosis única. Asma: Eficacia clínica del tratamiento de mantenimiento: Se ha demostrado en estudios clínicos con adultos que cuando se añade formoterol a budesonide mejoran los síntomas y la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones del asma. El efecto de esta droga sobre la función pulmonar fue el mismo que el de la combinación libre de budesonide y formoterol y mayor que el del budesonide solo en dos estudios de 12 semanas de duración. En todos los grupos de tratamiento se utilizó un agonista b2 de acción corta a demanda. No se produjo ningún signo de que el efecto antiasmático se perdiera con el paso del tiempo. En un estudio pediátrico de 12 semanas de duración realizado con 85 niños de 6-11 años, en el que se administró una dosis de mantenimiento de budesonide / formeterol fumarato (2 inhalaciones de 80/4,5 mcg dos veces al día) y un agonista b2 de acción corta a demanda, se demostró una mejoría en la función pulmonar de los niños con una buena tolerancia al tratamiento en comparación con la dosis correspondiente de budesonide. Farmacocinética: Absorción: Budesonide / formoterol fumarato y los correspondientes productos por separado han demostrado ser bioequivalentes con respecto a la exposición sistémica de budesonide y formoterol, respectivamente. A pesar de esto, se observó un pequeño aumento de la supresión de cortisol tras la administración de budesonide / formoterol fumarato en comparación con los productos por separado, aunque se considera que la diferencia no afecta a la seguridad clínica del producto. No se evidenciaron interacciones farmacocinéticas entre el budesonide y el formoterol. Los parámetros farmacocinéticos del budesonide y el formoterol por separado y el de budesonide / formoterol fumarato, son comparables, aunque tras la administración de la combinación fija, el ABC (área bajo la curva) del budesonide es ligeramente mayor, su tasa de absorción más rápida y su Cmáx más alta que la de los componentes por separado. En el caso del formoterol, la Cmáx fue similar tras la administración de la combinación fija. El budesonide inhalado se absorbe rápidamente y la Cmáx se alcanza a los 30 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de la inhalación a través del inhalador, entre el 32% y el 44% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 49% de la dosis liberada. Cuando se administra una misma dosis, la deposición pulmonar en niños de 6 a 16 años permanece dentro del mismo rango que en adultos, aunque no se han determinado las concentraciones plasmáticas resultantes. El formoterol inhalado se absorbe rápidamente, y la Cmáx se alcanza a los 10 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de la inhalación a través del inhalador entre el 28% y el 49% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 61% de la dosis liberada. Distribución: La unión a proteínas plasmáticas del formoterol es aproximadamente del 50%, y su volumen de distribución de 4 l/kg; la unión a proteínas plasmáticas del budesonide es del 90%, y el volumen de distribución de aproximadamente 3 l/kg. Metabolismo: El formoterol se inactiva a través de reacciones de conjugación (se forman los metabolitos activos O-desmetilado y desformilado, pero se presentan principalmente como conjugados inactivos). El budesonide experimenta un amplio grado (aproximadamente el 90%) de biotransformación de primer paso por el hígado, obteniéndose metabolitos de baja actividad glucocorticoide. La actividad glucocorticoide de los metabolitos principales, 6-b-hidroxi-budesonide y 16-a-hidroxi-prednisolona, es inferior a un 1% del presentado por budesonide. No existen indicios de interacciones metabólicas ni de reacciones de desplazamiento entre el formoterol y el budesonide. Eliminación: La mayor parte de una dosis de formoterol se transforma por metabolismo hepático y se elimina vía renal. Tras la inhalación de formoterol, del 8% al 13% de la dosis liberada se excreta sin metabolizar en la orina. El formoterol posee un alto grado de clearance sistémico (aproximadamente 1,4 l/minuto) y una vida media de eliminación de 17 horas promedio. El budesonide se elimina a través de un proceso metabólico catalizado principalmente por la enzima CYP3A4. Los metabolitos del budesonide se eliminan como tales o en forma conjugada en la orina, habiéndose detectado solamente cantidades insignificantes de budesonide no modificado en la orina. El budesonide posee un alto grado de depuración sistémica (aproximadamente 1,2 l/minuto) y una vida media de eliminación tras la administración intravenosa de 4 horas. Características en grupos especiales de pacientes: Se desconoce la farmacocinética del budesonide o formoterol en niños y en pacientes con insuficiencia renal. Dado que el budesonide y el formoterol se metabolizan fundamentalmente en el hígado, sus niveles plasmáticos pueden aumentar en pacientes con enfermedad hepática.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad (alergia) a budesonide, formoterol o lactosa (que contiene pequeñas cantidades de proteínas de la leche).

Advertencias

Se recomienda reducir gradualmente la dosis cuando se interrumpa el tratamiento, no debiendo interrumpirse éste bruscamente. Los pacientes deben consultar con su médico si consideran que el tratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis máxima recomendada de budesonide / formoterol fumarato. El uso creciente de broncodilatadores de rescate indica un empeoramiento de la enfermedad subyacente e implica una reevaluación de la terapia del asma. Debe advertirse a los pacientes que el empeoramiento repentino y progresivo del control del asma o EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) supone una amenaza potencial para la vida y que deben buscar atención médica urgente. En estos casos puede ser necesario aumentar la dosis de corticoides, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibiótico, si hay signos de infección. Se debe aconsejar a los pacientes que tengan siempre disponible un broncodilatador de acción rápida por separado como terapia de rescate, bien sea budesonide/ formoterol (para pacientes asmáticos que utilizan budesonide / formoterol fumarato como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas), o un broncodilatador de acción rápida por separado (para todos los pacientes que utilizan budesonide / formoterol fumarato sólo como tratamiento de mantenimiento). Se debe recordar a los pacientes que utilicen las dosis de mantenimiento de budesonide / formoterol fumarato que les hayan prescrito, incluso en periodos asintomáticos. El uso preventivo de budesonide / formoterol fumarato, por ejemplo antes del ejercicio, no se ha estudiado. Las inhalaciones a demanda de budesonide / formoterol fumarato deberán realizarse en respuesta a los síntomas del asma, no estando indicadas para una utilización preventiva habitual, por ejemplo antes del ejercicio. Para estos casos se deberá considerar el uso de un broncodilatador de acción rápida por separado. Una vez controlados los síntomas del asma, se podrá considerar la reducción gradual de la dosis de budesonide / formoterol fumarato. Es importante revisar periódicamente a los pacientes mientras se está reduciendo la dosis. Se deberá utilizar la dosis mínima eficaz de budesonide / formoterol fumarato. El tratamiento con budesonide / formoterol fumarato no deberá iniciarse en los pacientes durante una exacerbación, o si presentan un empeoramiento significativo o un deterioro agudo del asma. Durante el tratamiento con budesonide / formoterol fumarato, pueden aparecer acontecimientos adversos y exacerbaciones graves relacionados con el asma. Se deberá indicar a los pacientes que continúen con el tratamiento y que consulten con su médico si los síntomas del asma no permanecen controlados o empeoran tras el inicio del tratamiento con budesonide / formoterol fumarato. Después de la inhalación se puede producir broncoespasmo paradójico con aumento inmediato de las sibilancias, tal como sucede con otros tratamientos inhalados. En tal caso, se debe interrumpir el tratamiento con budesonide / formoterol fumarato reevaluándose el tratamiento y, de ser necesario, implementar una terapia alternativa. Cualquier corticoide inhalado puede producir efectos sistémicos, sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen síndrome de Cushing, inhibición de la función suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, descenso en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. Se recomienda llevar a cabo una monitorización regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticoides inhalados. En caso de una ralentización del crecimiento, se debe volver a evaluar el tratamiento con el objetivo de reducir la dosis de corticoide inhalado. Hay que comparar con criterio los beneficios de la terapia con corticosteroides y los riesgos posibles para el crecimiento. Además, debe considerarse derivar el paciente a un neumólogo pediatra. De los limitados datos obtenidos en estudios de largo plazo, surge que con el tiempo la mayoría de los niños y adolescentes tratados con budesonide inhalatorio alcanzan la estatura adulta esperada. Sin embargo, se ha observado una pequeña y transitoria reducción del crecimiento inicial de aproximadamente 1 cm. Esto suele suceder durante el primer año del tratamiento. Los estudios a largo plazo llevados a cabo en niños con dosis diarias medias de 400 mcg (cantidad dosificada) de budesonide inhalado o en adultos con dosis diarias de 800 mcg (cantidad dosificada), no han mostrado ningún efecto significativo sobre la densidad mineral ósea. No existe información disponible de budesonide / formoterol fumarato a dosis más altas. Si hay alguna razón para suponer que la función suprarrenal es alterada por la administración previa de corticoides sistémicos, se debe tener cuidado al transferir pacientes a una terapia con budesonide / formoterol fumarato. Los beneficios de una terapia con budesonide inhalado normalmente minimizan la necesidad de administrar corticoesteroides orales, aunque los pacientes que han recibido corticoides orales pueden mantener el riesgo de aparición de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. También se encuentran en riesgo los pacientes que en el pasado han recibido altas dosis de corticoides como medicación de urgencia o un tratamiento prolongado con dosis altas de corticoides inhalados. Ante periodos de estrés o cirugía programada debe considerarse una terapia adicional con corticoides sistémicos. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua después de inhalar la dosis de mantenimiento con el fin de minimizar el riesgo de infección orofaríngea por Candida. Si esta infección se produce, el paciente también deberá enjuagarse la boca con agua después de las inhalaciones a demanda. Debe evitarse el tratamiento concomitante con itraconazol, ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 (ver apartado de Interacciones medicamentosas). Si esto no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administración de medicamentos que interaccionan entre sí. El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con budesonide / formoterol fumarato no está recomendado en pacientes en tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4. Budesonide / formoterol fumarato debe administrarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipocalemia no tratada, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión arterial grave, aneurisma u otras alteraciones cardiovasculares graves, tales como cardiopatía isquémica, taquiarritmias o insuficiencia cardíaca grave. Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QTc prolongado, ya que el formoterol puede prolongar por sí solo este intervalo. En pacientes con tuberculosis pulmonar latente o activa, o infecciones fúngicas o víricas de las vías respiratorias se debe reconsiderar la dosis e incluso la necesidad de corticosteroides inhalatorios. Las dosis elevadas de agonistas b2 pueden provocar hipopotasemias graves. El tratamiento concomitante con fármacos que pudieran inducir hipopotasemia o potenciar los efectos hipopotasémicos, como los derivados xantínicos, los esteroides y los diuréticos, puede incrementar los efectos hipopotasémicos de los agonistas b2. En los casos de asma inestable, en los que el paciente debe utilizar broncodilatadores de rescate con una frecuencia variable, así como en los casos de asma grave y aguda, se debe poner especial cuidado, pues la hipoxia y otras patologías que impliquen un mayor riesgo de hipopotasemia también pueden aumentar el riesgo asociado. En tales casos, se recomienda controlar los niveles séricos de potasio. Debido al efecto hiperglucémico de los agonistas b2, se recomiendan controles adicionales de la glucemia en diabéticos. Budesonide / formoterol fumarato contiene lactosa. El excipiente lactosa contiene pequeñas cantidades de proteínas de la leche que pueden provocar reacciones alérgicas. Interacciones medicamentosas: Interacciones farmacocinéticas: El metabolismo del budesonide se ve afectado por las sustancias que son metabolizadas por el CYP 3A4 (por ejemplo itraconazol y ritonavir). La administración concomitante de estos inhibidores potentes del CYP 3A4 puede incrementar los niveles plasmáticos del budesonide, por lo que deberá evitarse el empleo simultáneo de estos fármacos a no ser que el beneficio sea superior al incremento en el riesgo de efectos adversos sistémicos. El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con budesonide / formoterol fumarato no está recomendado en pacientes en tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4. Interacciones farmacodinámicas: Los bloqueantes b-adrenérgicos pueden reducir o inhibir el efecto del formoterol. Por tanto, budesonide / formoterol fumarato no debe administrarse junto a bloqueantes b-adrenérgicos (incluyendo colirios), salvo que su uso esté justificado. La administración simultánea de quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, antihistamínicos (terfenadina), inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el intervalo QTc y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares. Asimismo, la L-dopa, L-tiroxina, oxitocina y el alcohol pueden reducir la tolerancia cardíaca a los fármacos b2 simpaticomiméticos. La administración simultánea de inhibidores de la monoaminooxidasa, incluyendo los medicamentos con propiedades similares como la furazolidona y procarbazina, pueden provocar reacciones de hipertensión. Existe un riesgo elevado de arritmias en pacientes que sean anestesiados con hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de otros fármacos b-adrenérgicos puede tener un efecto potencialmente aditivo. La hipocalemia puede aumentar el riesgo de arritmias en pacientes tratados con glucósidos digitálicos. No se ha observado que el budesonide y el formoterol interaccionen con otros fármacos indicados en el tratamiento del asma. Carcinogénesis, mutagénesis y trastornos de fertilidad: La toxicidad que se observó en estudios en animales tras la administración de budesonide y formoterol en combinación o por separado fueron efectos asociados a una actividad farmacológica exagerada. En estudios de reproducción en animales se ha demostrado que los corticoides como el budesonide inducen malformaciones (como paladar hendido o malformaciones esqueléticas) aunque estos resultados experimentales no parecen ser relevantes en el hombre a las dosis recomendadas. Los estudios de reproducción con formoterol han demostrado una reducción de la fertilidad en ratas macho tras la administración sistémica de altas dosis de formoterol, así como pérdidas de implantación del óvulo, menor supervivencia post-natal temprana y menor peso al nacimiento con dosis de formoterol considerablemente más altas de las habitualmente utilizadas en la clínica. Sin embargo, estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes en el hombre. Efectos teratogénicos: No se ha encontrado teratogenia asociada al budesonide inhalado en los datos procedentes de aproximadamente 2000 embarazos expuestos. En estudios en animales, los glucocorticoides han producido malformaciones, pero es probable que esto no sea relevante para humanos tratados con las dosis recomendadas. Los estudios en animales han demostrado que el exceso de glucocorticoides durante el período prenatal se relaciona con un riesgo mayor de retraso del crecimiento intrauterino, enfermedad cardiovascular en el adulto y cambios permanentes en la densidad del receptor glucocorticoideo, en la producción de neurotransmisores y en el comportamiento, incluso con dosis por debajo de la teratogénica. Embarazo: No se dispone de datos clínicos sobre la administración de budesonide / formoterol fumarato o del tratamiento simultáneo de formoterol y budesonide durante el embarazo. Los datos obtenidos en un estudio sobre desarrollo embriofetal en ratas, no han mostrado evidencias de efectos adicionales debidos a la combinación. No se dispone de datos suficientes del empleo del formoterol en mujeres embarazadas. En estudios de reproducción en animales, el formoterol produjo reacciones adversas cuando el nivel de exposición sistémica al fármaco fue muy alto. Lactancia: El budesonide se excreta en la leche materna. Sin embargo, no se esperan efectos en niños lactantes a dosis terapéuticas. No se sabe si el formoterol se excreta en la leche materna, aunque se han detectado pequeñas cantidades de formoterol en la leche de las ratas lactantes. Budesonide / formoterol fumarato sólo se debería administrar a mujeres en período de lactancia si el beneficio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el niño.

Puesto que el producto contiene budesonide y formoterol, puede presentar el mismo perfil de reacciones adversas que para éstos dos fármacos. No se ha observado una mayor incidencia de reacciones adversas tras la administración simultánea de los dos fármacos. Las reacciones adversas más frecuentes son una extensión del efecto farmacológico de los agonistas b2, como temblor y palpitaciones, que suelen ser leves y habitualmente desaparecen a los pocos días de iniciar el tratamiento. Las reacciones adversas que se han asociado a budesonide y formoterol se indican a continuación, clasificadas por sistemas/órganos y frecuencias. Las diferentes frecuencias se definen como: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100, Al igual que sucede con otros tratamientos inhalados, en casos muy raros se puede producir un broncoespasmo paradójico (ver apartado Advertencias y precauciones). El tratamiento con agonistas b2 puede provocar un incremento en los niveles séricos de insulina, ácidos grasos libres, glicerol y cuerpos cetónicos.