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Antidepresivo.

Indicaciones

Tratamiento del trastorno de depresión mayor. Tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC). Tratamiento del trastorno de angustia (ataque de pánico) con o sin agorafobia. Tratamiento de la fobia social. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Tratamiento del trastorno de estrés postraumático.

Dosificación

Trastorno depresivo mayor: dosis inicial: el producto deberá administrarse como una dosis diaria única con o sin los alimentos, usualmente por la mañana. La dosis inicial recomendada es 20mg/día. Los pacientes fueron tratados en el rango de 20 a 50mg/día en los estudios clínicos demostrando la efectividad de la paroxetina de liberación inmediata en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Así como con otras drogas efectivas en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, el efecto total puede retrasarse. Algunos pacientes que no responden a la dosis de 20mg, pueden beneficiarse con incrementos de la dosis, a razón de 10mg/día, hasta un máximo de 50mg/día. Los ajustes de dosis deben realizarse a intervalos no menores a una semana. Tratamiento de mantenimiento: no se ha establecido la duración del tratamiento con paroxetina. Es reconocido que el tratamiento de los episodios agudos del trastorno depresivo mayor requiere varios meses de terapia farmacológica sostenida. Se desconoce si la dosis necesaria para inducir la remisión es idéntica a la dosis necesaria para el mantenimiento y/o eutimia sostenida. La evaluación sistemática de la eficacia de los comprimidos de paroxetina de liberación inmediata ha demostrado que la eficacia se mantiene por períodos de hasta 1 año con dosis promedio de alrededor de 30mg. Trastorno obsesivo-compulsivo: la dosis diaria recomendada es de 40mg. Comenzar el tratamiento con 20mg diarios. En función de la respuesta clínica, la dosis puede incrementarse de a 10mg por semana, hasta un máximo de 60mg diarios. Tratamiento de mantenimiento: el mantenimiento a largo plazo de la eficacia fue demostrado en un estudio de 6 meses de duración, en el cual se evaluó la prevención de recaídas. En este estudio, los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo tratados con paroxetina mostraron una tasa de recaídas menor, en comparación con los pacientes que recibieron placebo. El trastorno obsesivo-compulsivo es una condición crónica, y es razonable considerar la continuación del tratamiento en un paciente que responde al mismo. Se deberán realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener al paciente bajo tratamiento con la menor dosis posible, y los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno de angustia con o sin agorafobia: dosis inicial: el producto deberá administrarse como una dosis diaria única con o sin los alimentos, usualmente por la mañana. La dosis objetivo de paroxetina de liberación inmediata en el tratamiento de los trastornos de angustia es de 40mg/día. Los pacientes deben comenzar con 10mg/día. La dosis puede modificarse mediante incrementos de 10mg/día y a intervalos de al menos una semana. Los estudios clínicos demostraron la efectividad de la paroxetina de liberación inmediata en el rango de 10 a 60mg/día. La dosis máxima no debe exceder de 60mg/día. Tratamiento de mantenimiento: el mantenimiento a largo plazo de la eficacia de paroxetina en pacientes con trastorno de angustia fue demostrado en un estudio de 3 meses de duración en el cual se evaluó la prevención de recaídas. En este estudio, los pacientes tratados con paroxetina mostraron una tasa de recaídas menor, en comparación con los pacientes que recibieron placebo. El trastorno de angustia es una condición crónica, y es razonable considerar la continuación del tratamiento en un paciente que responde al mismo. Se deberán realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener al paciente bajo tratamiento con la menor dosis posible, y los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Fobia social: la dosis inicial y de mantenimiento recomendada es 20mg/día. En estudios clínicos, paroxetina ha resultado segura en pacientes con fobia social tratados con dosis de hasta 60mg/día; no obstante, no se ha evidenciado un beneficio adicional con dosis superiores a 20mg/día. Tratamiento de mantenimiento: no se ha establecido la duración del tratamiento de la fobia social con paroxetina. Aunque la eficacia de paroxetina más allá de las 12 semanas de tratamiento no ha sido demostrada en estudios clínicos controlados, es reconocido que la fobia social es una condición crónica y es razonable considerar la continuación del tratamiento en un paciente que responde al tratamiento. Se deberán realizar los ajustes de dosis necesarios para mantener al paciente bajo tratamiento con la menor dosis posible, y los pacientes deben ser periódicamente reevaluados a fin de determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno de ansiedad generalizada: la dosis inicial recomendada es 20mg/día. Si bien no se ha evidenciado un beneficio adicional con dosis mayores, la dosis diaria puede incrementarse de a 10mg, a intervalos de por lo menos una semana, hasta un máximo de 50mg/día. Tratamiento de mantenimiento: la evaluación sistemática de la continuación de paroxetina por períodos de hasta 24 semanas en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada y con buena respuesta a paroxetina durante la fase de tratamiento agudo de 8 semanas ha demostrado el beneficio de la terapia de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes deben ser periódicamente reevaluados. Trastorno por stress postraumático: la dosis inicial recomendada es de 20mg/día. La dosis puede elevarse con incrementos de 10mg/día y a intervalos de al menos 1 semana. No existe suficiente evidencia que sugiera un beneficio mayor con dosis de 40mg/día que con dosis de 20mg/día. Tratamiento de mantenimiento: la eficacia de los comprimidos de paroxetina de liberación inmediata en el tratamiento a largo plazo del trastorno por stress postraumático (por ejemplo, por más de 12 semanas), no ha sido evaluada en estudios placebo controlados. En consecuencia, el médico que elija prescribir paroxetina en comprimidos de liberación inmediata por períodos prolongados deberá reevaluar la utilidad a largo plazo de la droga para cada paciente en particular. Situaciones clínicas particulares: pacientes ancianos o debilitados y pacientes con insuficiencia hepática o renal severa: la dosis inicial recomendada es 10mg/día. La dosis puede ser incrementada sin exceder los 40mg/día. Evaluar periódicamente. Modo de administración: administrar los comprimidos en una toma única, con o fuera de las comidas. Ingerir sin masticar. Cambio de o a un IMAO: al menos 14 días deberán transcurrir entre la discontinuación de un IMAO y el comienzo del tratamiento con paroxetina. Del mismo modo, al menos 14 días deberán transcurrir desde la discontinuación del tratamiento con paroxetina antes del comienzo del tratamiento con un IMAO. Duración del tratamiento: luego de aproximadamente 2 ó 3 semanas de tratamiento, se evaluará la efectividad del mismo y la necesidad de adecuación posológica. En pacientes con TOC, pánico, fobia social o ansiedad generalizada, stress postraumático, por tratarse de condiciones crónicas, es razonable considerar la continuación del tratamiento. La dosis de mantenimiento será la mínima dosis efectiva. Periódicamente deberá reevaluarse al paciente a fin de determinar la necesidad de tratamiento continuo. El tratamiento antidepresivo debe prolongarse durante varios meses (habitualmente 6 meses) a fin de evitar una recaída. Se recomienda discontinuar el tratamiento gradualmente, mediante reducción de dosis progresiva o dosis a días alternos. Ante la aparición de síntomas intolerables luego de la disminución de la dosis o la discontinuación del tratamiento, puede considerarse reiniciar el tratamiento con la dosis previamente prescripta y luego aplicar un esquema más gradual de disminución de la dosis.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a la paroxetina o a cualquiera de los componentes. Tratamiento concomitante con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o dentro de las 2 semanas de terminado el tratamiento con IMAO. Tratamiento concomitante con tioridazina. No debe ser usado en menores de 18 años con trastorno depresivo mayor (DSM IV).

Advertencias

El uso de antidepresivos con indicación aprobada por ensayos clínicos controlados en depresión mayor y otras condiciones psiquiátricas deberá establecerse en un marco terapéutico adecuado a cada paciente en particular. Esto incluye: a) que la indicación sea hecha por especialistas que puedan monitorear rigurosamente la emergencia de cualquier signo de agravamiento o aumento de la ideación suicida, como así también cambios conductuales con síntomas del tipo agitación; b) que se tengan en cuenta los resultados de los últimos ensayos clínicos controlados; c) que se considere que el beneficio clínico debe justificar el riesgo potencial. Han sido reportados en pacientes adultos tratados con antidepresivos IRS o con otros antidepresivos con mecanismo de acción compartido tanto para el trastorno depresivo mayor como para otras indicaciones (psiquiátricas y no psiquiátricas) los siguientes síntomas: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad (agresividad), impulsividad, acatisia, hipomanía y manía. Aunque la causalidad ante la aparición de éstos síntomas y el empeoramiento de la depresión y/o aparición de impulsos suicidas no ha sido establecida existe la inquietud de que dichos síntomas puedan ser precursores de ideación suicida emergente. Los familiares y quienes cuidan a los pacientes deberían ser alertados de la necesidad de seguimiento de los pacientes en relación tanto de los síntomas descriptos como de la aparición de ideación suicida, y reportarlo inmediatamente a los profesionales tratantes. Dicho seguimiento debe incluir la observación diaria de los pacientes por sus familiares o quienes estén a cargo de sus cuidados. Ensayos clínicos controlados no han mostrado eficacia y no pueden sustentar el uso de paroxetina en niños con trastorno depresivo mayor (DSM IV). Paroxetina no está indicada en menores de 18 años. Si se toma la decisión de discontinuar el tratamiento, la medicación debe ser reducida lo más rápidamente posible, pero teniendo en cuenta el esquema indicado para cada principio activo, dado que en algunos casos la discontinuación abrupta puede asociarse con ciertos síntomas de retirada. Inhibidores de la monoaminooxidasa: como con la mayoría de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el tratamiento simultáneo de paroxetina con inhibidores selectivos y no selectivos de la MAO (IMAO), como así también en pacientes que han discontinuado recientemente (menos de dos semanas) la terapia con un IMAO pueden conducir a un síndrome serotoninérgico. En algunos casos se presenta con rasgos semejantes al síndrome maligno neuroléptico (véase Dosificación e Interacciones medicamentosas). Potencial interacción con tioridazina: la administración de tioridazina como monodroga puede prolongar el intervalo QTc, lo cual se asocia a serias arritmias ventriculares, tales como las del tipo torsade de pointes y muerte súbita. Este efecto parece ser dosis-dependiente. Un estudio in vivo sugiere que las drogas que inhiben el CYP450IID6, tales como la paroxetina, elevan los niveles plasmáticos de tioridazina. Por lo tanto, se recomienda no emplear conjuntamente paroxetina y tioridazina.

Con incidencia superior al 1% e independientemente de la indicación, se han reportado: sistema digestivo: constipación, náuseas, vómitos, sequedad bucal, diarrea, disminución del apetito, flatulencia, trastornos orofaríngeos, dispepsia, incremento del apetito. Sistema nervioso: somnolencia, mareos, vértigo, cefaleas, insomnio, dificultad para conciliar el sueño, temblor, ansiedad, nerviosismo, disminución de la libido, parestesias, confusión, agitación, disminución de la concentración, despersonalización, mioclonía, amnesia, vértigo. Sistema cardiovascular: hipertensión, taquicardia, palpitaciones, vasodilatación. Metabólicos: edema. Sistema musculoesquelético: artralgia, miopatía, mialgia, miastenia. Sistema respiratorio: tos, rinitis, bostezos, faringitis, trastornos respiratorios, sinusitis. Sistema genitourinario: frecuencia miccional, retención urinaria, impotencia, trastornos eyaculatorios y otras alteraciones del aparato genital masculino y femenino, trastornos miccionales, dismenorrea, infección del tracto urinario. Dermatológicos: prurito, rash, sudoración. Sensoriales: tinnitus, visión borrosa, trastornos del gusto, trastornos de la visión. Otros: astenia, escalofrío, temblor, malestar, dolor abdominal, dolor de pecho, dolor de espalda, trauma, infección. Con incidencia rara: sangrado anormal, síntomas extrapiramidales, incluyendo aquinesia o hipoquinesia, disquinesia, distonía, disartria, manía o hipomanía, síndrome serotoninérgico. Raramente se han reportado casos de hiponatremia. Efectos adversos asociados con la discontinuación del tratamiento: los efectos adversos más comunes (=1%) asociados con la discontinuación y considerados relacionados con la droga son: somnolencia, insomnio, agitación, temblor, mareos, ansiedad, constipación, náuseas, diarrea, sequedad bucal, vómitos, astenia, eyaculación anormal, sudoración, impotencia, disminución de la libido, flatulencia. Efectos adversos dosis-dependientes: estudios clínicos comparativos con paroxetina 10, 20, 30 y 40mg/día o placebo en el tratamiento de la depresión revelan una clara dependencia con la dosis de algunos de los efectos adversos más comúnmente asociados con el uso de paroxetina. Estos incluyen: dermatológicos: sudoración. Gastrointestinales: constipación, disminución del apetito, diarrea, sequedad bucal, náuseas. SNC: ansiedad, mareos, nerviosismo, parestesia, somnolencia, temblor, disminución de la libido. Sensoriales: visión borrosa. Urogenitales: eyaculación anormal, impotencia, alteraciones del aparato genital masculino. Otros: astenia. Adaptación a ciertos efectos adversos: después de 4 a 6 semanas de terapia continua se ha observado adaptación a algunos efectos adversos (ej., náuseas y mareos), aunque menos a otros (ej., sequedad bucal, somnolencia y astenia). Cambios en el peso y signos vitales: puede producirse una pérdida de peso significativa asociada al tratamiento con paroxetina, no obstante, la pérdida de peso promedio observada en estudios clínicos fue mínima (aproximadamente 500g). En estudios clínicos controlados no se han observado cambios significativos en los signos vitales (presión diastólica y sistólica, temperatura, pulso) en pacientes tratados con paroxetina. Cambios en el ECG: en estudios clínicos controlados no se ha observado cambios significativos en el ECG en pacientes tratados con paroxetina en comparación con placebo. Test de la función hepática: en estudios clínicos controlados contra placebo, en pacientes tratados con paroxetina no se observó una frecuencia de valores anormales de la función hepática (fosfatasa alcalina, GOT, GPT y bilirrubina) superior a la observada con placebo. Disfunción sexual femenina y masculina con ISRSs: si bien frecuentemente ocurren cambios en el deseo sexual, la performance sexual y la satisfacción sexual como manifestaciones del trastorno psiquiátrico pueden también ser una consecuencia del tratamiento farmacológico. En particular, algunas evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difícil obtener estimaciones fidedignas de la incidencia y severidad de experiencias adversas que involucran deseo, performance y satisfacción sexual, en parte debido a que pacientes y médicos son renuentes a conversar sobre ellas. En consecuencia, tales estimaciones son probablemente menores a las reales. A continuación, se detallan los efectos adversos sexuales observados en estudios clínicos placebo controlados en más de 3.200 pacientes con trastorno depresivo mayor, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por stress postraumático: en hombres, disminución de la libido, trastornos eyaculatorios, impotencia; en mujeres, disminución de la libido, trastornos orgásmicos. No hay estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfunción sexual durante el tratamiento con paroxetina. El tratamiento con paroxetina ha sido asociado con severos casos de priapismo. En los casos en los cuales se conoce el desenlace, los pacientes se recuperaron sin secuelas. Los médicos deberán realizar interrogatorios de rutina acerca de dichos posibles efectos adversos. Alucinaciones: en un pool de estudios clínicos con paroxetina, se observaron alucinaciones en 22 de 9.089 pacientes tratados con paroxetina y en 4 de 3.187 pacientes que recibieron placebo. Reportes poscomercialización: desde la introducción de paroxetina clorhidrato en el mercado se han reportado los siguientes eventos adversos (que pueden no tener relación causal con la droga): pancreatitis aguda, valores elevados de marcadores de la función hepática (asociados con severa disfunción hepática), síndrome de Guillain-Barré, necrólisis epidérmica tóxica, priapismo, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, síntomas sugestivos de hiperprolactinemia y galactorrea, eventos símil síndrome neuroléptico maligno, síntomas extrapiramidales que han incluido acatisia, bradiquinesia, rigidez en rueda dentada, distonía, hipertonía, crisis oculógira asociada al uso concomitante de pimozida, temblor y trismus; síndrome serotoninérgico asociado en algunos casos al uso concomitante con drogas serotoninérgicas y con drogas que pueden haber alterado el metabolismo de paroxetina; estado epiléptico, insuficiencia renal aguda, hipertensión pulmonar, alveolitis alérgica, anafilaxia, eclampsia, laringismo, neuritis óptica, porfiria, taquicardia ventricular (incluyendo torsade des pointes), trombocitopenia, anemia hemolítica y eventos relacionados a trastornos en la hematopoyesis (anemia aplásica, pancitopenia, aplasia de médula ósea y agranulocitosis) y síndromes vasculíticos (tales como púrpura Schönlein-Henoch). Ha habido un reporte de elevación de los niveles de fenitoína luego de 4 semanas de tratamiento concomitante con paroxetina y fenitoína. Se reportó un caso de hipertensión severa cuando paroxetina fue administrada durante el tratamiento crónico con metoprolol.