Maxen d - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antihipertensivo. Asociación de un inhibidor de la ECA y un diurético.

Indicaciones

Tratamiento de la hipertensión arterial.

Dosificación

La dosis deberá adecuarse en función de la respuesta clínica y la tolerancia de cada paciente. La dosis inicial usual es 1/2 - 1 comprimido de MAXEN D por día. Si fuera necesario, la dosis se puede incrementar a intervalos de 2 a 3 semanas, hasta la dosis diaria máxima permitida de 2 comprimidos. En aquellos pacientes que, recibiendo la dosis máxima de 2 comprimidos diarios, necesiten un mayor efecto antihipertensivo, se deberán indicar dosis adicionales de enalapril o el agregado de otros agentes antihipertensivos no diuréticos. Tratamiento sustitutivo: MAXEN D puede ser sustituido por la administración de sus componentes por separado en las dosis tituladas. Poblaciones especiales: pacientes con insuficiencia renal: en pacientes con clearance de creatinina > 30ml/min no se requiere ajuste posológico. En pacientes con deterioro renal más severo se prefiere el uso de diuréticos del asa, en lugar de tiazidas, por lo tanto no se recomienda administrar MAXEN D. Pacientes previamente tratados con un diurético: antes de comenzar el tratamiento con MAXEN D, deberá considerarse la interrupción de la administración del diurético, como mínimo durante 2-3 días. Pacientes ancianos: se recomienda una dosis inicial de 1/2 comprimido diario. La dosis debe ajustarse de acuerdo a la función renal y a la respuesta clínica. Forma de administración: 1- Separar completamente la unidad del blíster por el precorte. 2- Expulsar el comprimido presionando sobre el alvéolo.

Farmacología

Acción farmacológica: después de la absorción, el enalapril se hidroliza a enaprilato, un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (ECA). La ECA es la peptidil dipeptidasa que cataliza la conversión de la angiotensina I en la sustancia vasoconstrictora angiotensina II. La angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona por la corteza adrenal. La inhibición de la ECA por enalapril resulta en una disminución de la angiotensina plasmática, lo cual lleva a una disminución de la actividad vasopresora y a una disminución de la secreción de aldosterona. Debido a la similitud estructural entre la ECA y la quininasa, el efecto farmacológico de los inhibidores de la ECA podría también estar relacionado con la inhibición de la degradación de bradiquinina, un potente péptido vasodilatador periférico. Sin embargo, aún no se ha dilucidado la importancia de este mecanismo en la actividad terapéutica de enalapril. Aunque se cree que el mecanismo por el cual enalapril disminuye la presión arterial es principalmente la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el enalapril tiene acción antihipertensiva aun en los casos de hipertensión con renina baja. La administración de enalapril en pacientes con hipertensión provoca reducción de la presión arterial en posición supina y de pie sin aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca. En algunos pacientes, la reducción óptima de la presión arterial puede requerir varias semanas de tratamiento. La discontinuación abrupta del tratamiento con enalapril no se ha asociado con un incremento rápido de la presión arterial. En estudios hemodinámicos en pacientes con hipertensión esencial, la reducción de la presión arterial producida por enalapril se acompañó de una reducción de la resistencia arterial periférica con un incremento en el gasto cardíaco y poco o ningún cambio de la frecuencia cardíaca. La hidroclorotiazida es un diurético tiazídico. Las tiazidas afectan el mecanismo tubular renal de reabsorción de electrólitos, incrementando directamente la excreción de sodio y cloruros en cantidades aproximadamente equivalentes. Indirectamente, la acción diurética de hidroclorotiazida reduce el volumen plasmático, con el consecuente incremento en la actividad de la renina plasmática, en la secreción de aldosterona y en la pérdida del potasio urinario, y una disminución del potasio sérico. Se desconoce el mecanismo del efecto antihipertensivo de las tiazidas. En los estudios clínicos en pacientes tratados concomitantemente con enalapril e hidroclorotiazida, se ha demostrado que los efectos antihipertensivos de las drogas son aditivos y persisten durante al menos 24 horas. Farmacocinética: enalapril: tras la administración de maleato de enalapril, la concentración plasmática máxima se alcanza a la hora de la toma. En la mayoría de los pacientes estudiados, luego de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora después de la administración, produciéndose la máxima reducción de la presión arterial a las 4-6 horas. Con las dosis recomendadas, el efecto antihipertensivo se mantuvo durante al menos 24 horas. Basándose en su recuperación en la orina, se deduce que la absorción gastrointestinal es del 60%. La presencia de alimentos en el tubo digestivo no influye en la absorción oral de enalapril. Tras la absorción, el enalapril se hidroliza rápida y extensamente en su metabolito activo, enalaprilato, el cual alcanza la concentración plasmática a las 3-4 horas de la toma. En individuos con función renal normal, la concentración plasmática de enalaprilato en el estado de equilibrio se alcanza al cuarto día de tratamiento. Excepto por la conversión en enalaprilato, no hay indicios de ninguna otra transformación metabólica significativa del enalapril. Aproximadamente el 94% de la dosis es recuperada en orina y heces como enalapril o enalaprilato. El enalapril es excretado principalmente por vía renal. Los principales componentes en la orina son enalaprilato, que representa aproximadamente el 40% de la dosis, y enalapril sin metabolizar. La curva de concentración plasmática del enalaprilato muestra una fase terminal prolongada e independiente de la dosis, que se corresponde con la fracción de la dosis administrada que se une a la ECA. La vida media de eliminación efectiva, luego de la administración de dosis orales múltiples, es de 11 horas. Los estudios realizados en perros indican que el enalapril no atraviesa la barrera hematoencefálica, o lo hace muy escasamente; el enalaprilato no penetra en el cerebro. Tras la administración de dosis múltiples de enalapril por vía oral en ratas, no se produjo acumulación en ningún tejido. Después de la administración del fármaco marcado con 14C, se detectó radioactividad en la leche de ratas lactantes y en la placenta de hámsteres preñadas. Hidroclorotiazida: la biodisponibilidad de hidroclorotiazida (HCT) en comprimidos es de alrededor del 70%. En el rango de dosis terapéuticas, la disponibilidad sistémica de hidroclorotiazida es proporcional a la dosis. La Cmáx promedio se alcanza luego de aproximadamente 2 horas y es coincidente con el comienzo de la diuresis, la que presenta picos alrededor de las 4 horas. Su actividad perdura entre 6 y 12 horas. La HCT atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. No atraviesa la barrera hematoencefálica. Se liga a proteínas plasmáticas en alrededor de un 40-70%. El volumen de distribución aparente es de 5-6l/kg. La HCT no se metaboliza pero es eliminada rápidamente por los riñones. Cuando los niveles plasmáticos se han mantenido por al menos 24 horas, se observa que la vida media plasmática varía entre 5,6 y 14,8 horas. Al menos el 61% de la dosis oral es eliminada (el 45% sin cambios) dentro de las 24 horas. Aproximadamente un 24% de la dosis oral es excretado en las heces. Enalapril + HCT: la administración concomitante de maleato de enalapril y de hidroclorotiazida tiene poco o ningún efecto sobre la biodisponibilidad de los dos fármacos. La administración de enalapril e hidroclorotiazida en un único comprimido es bioequivalente a la administración concomitante de los dos fármacos por separado. Farmacocinética en situaciones particulares: insuficiencia renal: la farmacocinética en pacientes con insuficiencia renal (clearance de creatinina superior a 30ml/min) es comparable a la del adulto sano. En pacientes con clearance de creatinina =30ml/min, la vida media efectiva de enalaprilato después de dosis múltiples se prolonga e incrementa el Tmáx y el tiempo hasta alcanzar el estado estacionario. El enalaprilato es dializable a un velocidad de 62ml/min. El pico plasmático promedio y los valores del ABC de HCT están elevados en pacientes con trastornos de la función renal. En pacientes con clearance de creatinina = 30-70ml/min, la vida media de eliminación es casi el doble. Insuficiencia hepática: la cirrosis hepática no afecta los parámetros cinéticos de la HCT de manera significativa. Pacientes geriátricos: en los pacientes ancianos el área bajo la curva (ABC) de hidroclorotiazida y la concentración plasmática en el estado estacionario están elevadas; y el clearance sistémico, considerablemente disminuido en relación con pacientes jóvenes.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto, a los inhibidores de la ECA, a diuréticos tiazídicos o a derivados de las sulfonamidas. Antecedentes de edema angioneurótico. Encefalopatía hepática. Estenosis arterial renal bilateral hemodinámicamente relevante, o estenosis en riñón único. Embarazo. Lactancia. Insuficiencia renal severa (clearance de creatinina inferior a 30ml/min). Hiperpotasemia. Anuria.

Advertencias

Reacciones anafilactoides y relacionadas/angioedema: debido a que los inhibidores de la ECA afectan el metabolismo de sustancias eicosanoides y polipéptidos, incluyendo la bradiquinina, los pacientes tratados con estas drogas pueden sufrir una variedad de reacciones adversas, algunas de ellas serias. Se ha informado angioedema del rostro, las extremidades, los labios, la lengua, la glotis y la laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. El angioedema asociado con edema laríngeo puede ser fatal. En presencia de reacciones anafilácticas o angioedema, el tratamiento con MAXEN D debe ser suspendido, y se instaurará la terapéutica sintomática apropiada. El uso de antihistamínicos puede ser útil en casos leves de angioedema de la cara o los labios, pero cuando existe compromiso de la lengua, la laringe o la glotis debe utilizarse solución de adrenalina 1:1000 (0,3-0,5ml) por vía subcutánea, y se tomarán los recaudos necesarios para evitar la obstrucción de la vía aérea. Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con un tratamiento con inhibidores de la ECA pueden tener un riesgo mayor de angioedema durante el tratamiento con enalapril. Reacciones anafilactoides durante procedimientos de desensibilización: se informó de dos pacientes tratados con inhibidores de la ECA que desarrollaron reacciones anafilactoides durante tratamientos de desensibilización a venenos de himenópteros. Estas reacciones pueden evitarse suspendiendo temporariamente la terapéutica. Reacciones anafilactoides durante la hemodiálisis: se han reportado reacciones anafilactoides con peligro para la vida en pacientes dializados con membranas de alto flujo y tratados concomitantemente con inhibidores de la ECA. Tomar en consideración las instrucciones del fabricante de membranas. También se han reportado reacciones anafilactoides en pacientes sometidos a aféresis de lipoproteínas de baja densidad con absorción de sulfato de dextrán. Hipotensión: al igual que otros inhibidores de la ECA, el enalapril se ha asociado raramente al desarrollo de hipotensión excesiva en pacientes con hipertensión no complicada. Es más probable que la hipotensión se produzca en pacientes hipovolémicos o deplecionados de sodio, como resultado de una terapia prolongada con diuréticos, dieta hiposódica, diálisis, diarrea o vómitos. La incidencia de síncope con el tratamiento combinado es mayor que con enalapril como monoterapia, pero puede reducirse mediante la adecuada titulación de los componentes por separado. En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, con o sin insuficiencia renal asociada, los inhibidores de la ECA pueden producir hipotensión severa, la cual puede asociarse a oliguria, uremia elevada, y en raros casos a insuficiencia renal aguda. En dichos pacientes el tratamiento con MAXEN D debe comenzar bajo estricta supervisión médica, siendo necesario asimismo un cuidadoso seguimiento durante las dos primeras semanas de tratamiento y cada vez que se produzca un aumento en la dosis de enalapril y/o hidroclorotiazida. Si se produce hipotensión, debe colocarse al paciente en decúbito y de ser necesario se administrará solución salina mediante infusión endovenosa. El tratamiento con MAXEN D puede continuar una vez recuperada la tensión arterial y el volumen plasmático. Neutropenia/agranulocitosis: en base a los antecedentes de agranulocitosis y depresión de la médula ósea descritos con captopril en pacientes con insuficiencia renal asociada a enfermedades como lupus eritematoso sistémico y esclerodermia, se recomienda realizar el monitoreo del recuento de glóbulos blancos en pacientes con enfermedades del colágeno, especialmente si la enfermedad está asociada con deterioro de la función renal. Insuficiencia hepática: en raras ocasiones los inhibidores de la ECA se han asociado con un síndrome que comienza con ictericia colestática y progresa hasta la necrosis hepática. El mecanismo de este síndrome se desconoce. Los pacientes bajo tratamiento con MAXEN D que desarrollen ictericia o elevaciones marcadas de las enzimas hepáticas deberán suspender la medicación y ser sometidos a un control médico apropiado. Morbimortalidad fetal y neonatal: el uso de inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo se ha asociado a daño fetal y neonatal, incluyendo hipotensión, malformaciones craneales neonatales, anuria, falla renal reversible e irreversible y muerte. También se ha detectado la aparición de oligohidramnios presumiblemente como resultado de una disminución de la función renal fetal. La presencia de oligohidramnios se ha asociado con deformación craneofacial y desarrollo hipoplásico de los pulmones. Estos efectos no aparecen como resultado de la exposición a la droga durante el primer trimestre del embarazo. Si la paciente queda embarazada durante el tratamiento con MAXEN D, el mismo deberá discontinuarse tan rápido como sea posible. En muy raros casos (embarazos) no se encuentran alternativas para reemplazar el uso de inhibidores de la ECA en mujeres embarazadas. En estos casos debe informarse a la paciente el riesgo para el feto y se recomienda un seguimiento seriado con ecografía para evaluar el ambiente intraamniótico. Si se observa el desarrollo de oligohidramnios, MAXEN D debe suspenderse, a menos que esta conducta ponga en peligro la vida de la madre. Los niños con antecedentes de exposición in utero a antagonistas de la angiotensina II deben ser cuidadosamente vigilados ante el riesgo de aparición de hipotensión, oliguria e hiperpotasemia. Si se produce oliguria deben controlarse principalmente la tensión arterial y la perfusión renal. Puede ser necesario el empleo de exanguinotransfusión y diálisis peritoneal. El tratamiento con hidroclorotiazida durante el primer trimestre entraña el riesgo de ictericia y trombocitopenia fetal o neonatal. Lupus eritematoso sistémico: se ha informado que los diuréticos tiazídicos causan exacerbación o activación del lupus eritematoso sistémico. Reacciones de hipersensibilidad: las reacciones de hipersensibilidad a la hidroclorotiazida pueden ocurrir en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial. Enfermedad renal: pueden desarrollarse efectos acumulativos de los componentes de MAXEN D en pacientes con función renal disminuida. En pacientes con insuficiencia renal, las tiazidas pueden precipitar azoemia.

La seguridad de enalapril maleato-hidroclorotiazida ha sido evaluada en más de 1.500 pacientes; más de 300 de estos pacientes fueron tratados por lo menos durante 1 año. En los ensayos clínicos con enalapril maleato-hidroclorotiazida, no se han observado experiencias adversas particulares con esta asociación. Las experiencias adversas observadas estuvieron limitadas a aquellas previamente informadas con enalapril maleato e hidroclorotiazida por separado. En estos ensayos clínicos controlados, las reacciones adversas ocurridas en al menos 2% de los pacientes, fueron: mareos (8,6%), cefaleas (5,5%), fatiga (3,9%), tos (3,5%) (ver Precauciones), calambres musculares (2,7%), náuseas (2,5%), astenia (2,4%), efectos ortostáticos (2,3%), impotencia (2,1%), diarrea (2,1%). Otras reacciones adversas observadas en estudios clínicos controlados, reportadas con una incidencia 0,5 - 2% fueron: cardiovasculares: hipotensión (0,9%), hipotensión ortostática (1,5%), otros efectos ortostáticos (2,3%). Se reportó síncope en 1,3% de los pacientes. Palpitaciones, taquicardia. Gastrointestinales: vómitos, dispepsia, constipación, flatulencia, sequedad bucal. Nerviosos/psiquiátricos: insomnio, nerviosismo, parestesia, somnolencia, vértigo. Dermatológicos, reacciones de hipersensibilidad y alérgicas: prurito, rash. Se ha presentado edema angioneurótico, como hinchazón de rostro, labios, lengua, glotis y/o laringe (ver Advertencias, Reacciones anafilactoides y relacionadas, Angioedema). Otros: dolor torácico, dolor abdominal, dolor de espalda, disnea, gota, artralgia, diaforesis, disminución de la libido, tinnitus, infección del tracto urinario. Otros efectos colaterales observados con uno u otro de los componentes han sido: enalapril: cardiovasculares: paro cardíaco, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (posiblemente secundarios a hipotensión excesiva en pacientes con alto riesgo), embolismo e infarto pulmonar, trastornos del ritmo cardíaco, palpitaciones, dolor precordial, fenómeno de Raynaud. Gastrointestinales: íleo, pancreatitis, hepatitis (hepatocelular o ictericia colestática), anorexia, dispepsia, constipación, glositis, estomatitis. Hematológicas: raros casos de neutropenia, trombocitopenia, y depresión medular. Anemia hemolítica, incluyendo hemólisis en pacientes con déficit de G-6-PD. Neurológicas/psiquiátricas: depresión, confusión, ataxia, neuropatía periférica, trastornos del sueño. Urogenitales: insuficiencia renal, oliguria, disfunción renal, dolor lumbar, ginecomastia, impotencia. Respiratorias: infiltrado pulmonar, broncoespasmo, neumonía, bronquitis, rinorrea, ronquera, asma, infección respiratoria superior. Dermatológicos: dermatitis exfoliativa, diaforesis, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, urticaria, prurito, alopecia, fotosensibilidad. Sensoriales: visión borrosa, disgeusia, anosmia, conjuntivitis, ojo seco, lagrimeo. Otros: reacciones anafilácticas (ver Advertencias, Reacciones anafilactoides durante la hemodiálisis). Se ha reportado un complejo sintomático que puede incluir anticuerpos antinucleares positivos, aumento de la eritrosedimentación, artralgia/artritis, mialgia/miositis, fiebre, serositis, vasculitis, leucocitosis, eosinofilia, fotosensibilidad, exantema y otras manifestaciones dermatológicas. Hidroclorotiazida: gastrointestinales: ictericia colestática intrahepática, pancreatitis, sialadenitis, gastritis, dolor abdominal, anorexia. Hematológicas: anemia aplásica, agranulocitosis, leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia. Hipersensibilidad: púrpura, fotosensibilidad, urticaria, vasculitis, fiebre, distrés respiratorio incluyendo neumonitis y edema pulmonar, reacciones anafilácticas. Osteomusculares: espasmos musculares. Neurológicas/psiquiátricas: inquietud. Dermatológicas: eritema polimorfo, síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, alopecia. Urológicas: insuficiencia o disfunción renal, nefritis intersticial. Sensoriales: visión borrosa transitoria. Metabólicas: hiperuricemia o incluso la precipitación de una crisis aguda de gota en pacientes predispuestos, hiperglucemia, hipermagnesuria e hipomagnesemia, hipercalciuria, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Otras: debilidad. Hallazgos en los análisis de laboratorio: creatinina, uremia: incrementos leves en BUN o en la creatinina sérica fueron observados en alrededor del 0,6% de los pacientes con hipertensión esencial tratados con enalapril e hidroclorotiazida. Los incrementos más pronunciados se presentaron en pacientes con estenosis arterial renal (ver Precauciones). Acido úrico, glucosa, magnesio y calcio séricos: ver Precauciones. Hemoglobina y hematocrito: disminuciones menores en la hemoglobina y en el hematocrito (disminución promedio de aproximadamente 0,3 gramos% y 1,0 volumen%, respectivamente) ocurrieron con frecuencia en pacientes tratados con enalapril-hidroclorotiazida, pero en raras ocasiones fueron clínicamente importantes. Menos del 0,1% de los pacientes discontinuaron el tratamiento debido a anemia. Tests de la función hepática: raramente se han informado elevaciones de la bilirrubina sérica y de las enzimas hepáticas.