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Corticosteroide de acción sistémica.

Indicaciones

A. Por vía intravenosa o intramuscular cuando la terapia oral no es posible. 1. Endocrinas: Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria (Hidrocortisona es la droga de elección, si se utiliza análogos sintéticos como Dexametasona deben combinarse con mineralocorticoides). Preoperatoriamente o frente a un traumatismo o enfermedad severos en pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida o cuando la reserva suprarrenal es dudosa. Shock que no responde a terapia convencional cuando existe o se sospecha insuficiencia suprarrenal. Hiperplasia adrenal congénita. Tiroiditis no supurativa. Hipercalcemia asociada con cáncer. 2. Enfermedades reumáticas, como terapia adyuvante por períodos cortos (para sobrellevar un episodio agudo o una exacerbación). Osteoartritis postraumática. Sinovitis por osteoartritis. Artritis reumatoidea, incluyendo artritis reumatoidea juvenil (casos seleccionados pueden requerir dosis bajas de mantenimiento). Bursitis aguda y subaguda. Epicondilitis. Tenosinovitis aguda inespecífica. Artritis gotosa aguda. Artritis psoriásica. Espondilitis anquilosante. 3. Enfermedades del colágeno, durante la exacerbación o en casos seleccionados como terapia de mantenimiento en: Lupus eritematoso sistémico. Carditis reumática aguda. 4. Enfermedades dermatológicas. Pénfigo. Eritema multiforme severo (síndrome de Stevens-Johnson). Dermatitis exfoliativa. Dermatitis herpetiforme ampollar. Dermatitis seborreica severa. Psoriasis severa. Micosis fungoide. 5. Estados alérgicos severos o incapacitantes intratables por las terapias de tratamiento convencionales en: Asma bronquial. Dermatitis de contacto. Dermatitis atópica. Enfermedad del suero. Rinitis alérgica estacional o perenne. Reacciones de hipersensibilidad a drogas. Reacciones transfusionales urticarianas. Edema laríngeo agudo no infeccioso (Adrenalina es la droga de primera elección). 6. Enfermedades Oftálmicas severas, agudas o crónicas, alérgicas como: Herpes zóster oftálmico. Iritis, iridociclitis. Coriorretinitis. Uveítis y coroiditis difusa posterior. Neuritis óptica. Oftalmía simpática. Inflamación de la cámara anterior. Conjuntivitis alérgica. Queratitis. Ulceras corneales marginales alérgicas. 7. Enfermedades gastrointestinales, para estabilizar al paciente en un período crítico en: Colitis ulcerosa (como terapia sistémica). Enteritis regional (como terapia sistémica). 8. Enfermedades respiratorias. Sarcoidosis sintomática. Beriliosis. Tuberculosis diseminada o fulminante junto a la terapia antituberculosa correspondiente. Síndrome de Loeffler no manejable por otros medios. Neumonitis hematológicas. 9. Desórdenes hematológicos. Anemia hemolítica adquirida (autoinmune). Púrpura trombocitopénica idiopática en adultos (La inyección parenteral sólo puede darse intravenosa, la administración intramuscular está contraindicada). Trombocitopenia secundaria en adultos. Eritroblastopenia (anemia RBC). Anemia hipoplásica congénita (eritroide). 10. Enfermedades neoplásicas con fines paliativos. Leucemia y linfomas en adultos. Leucemia aguda en niños. 11. Estados edematosos, para inducir diuresis o remisión de la proteinuria en Síndrome nefrótico idiopático no urémico. Síndrome nefrótico lúpico no urémico. 12. Otras. Meningitis tuberculosa con bloqueo subaracnoideo o bloqueo subaracnoideo inminente junto a la terapia antituberculosa correspondiente. Triquinosis con compromiso miocárdico o neurológico. 13. Test diagnóstico de Hiperfunción adrenocortical. 14. Edema cerebral asociado con tumor primario o metastático, craneotomía, o lesión cefálica. No substituye la cuidadosa evaluación neuroquirúrgica y el manejo neuroquirúrgico definitivo. B. Por inyección intraarticular o inyección local en tejidos blandos. Administración a corto plazo como terapia adyuvante para estabilizar al paciente en un episodio agudo de: Sinovitis de osteoartritis. Artritis reumatoidea. Bursitis aguda y subaguda. Artritis gotosa aguda. Epicondilitis. Tenosinovitis aguda inespecífica. Osteoartritis postraumática. C. Por inyección intralesional. Queloides. Lesiones hipertróficas, infiltradas, inflamatorias de: liquen plano, placas psoriásicas, granuloma anular, y liquen simple crónico (neurodermatitis). Lupus eritematoso discoide. Necrosis lipoidea diabética. Alopecia areata. Puede ser útil en tumores quísticos de una aponeurosis o tendón.

Dosificación

La equivalencia antiinflamatoria (equipotencia) es 0,75 mg de Dexametasona = 4 mg de Metilprednisolona o Triamcinolona = 5 mg Prednisolona = 20 mg de Hidrocortisona = 25 de Cortisona. Dexametasona Fosfato inyectable puede inyectarse directamente del vial o puede diluirse en Cloruro de Sodio o Dextrosa para administrar por goteo intravenoso. Soluciones para uso intravenoso, diluidas o no, no deben conservarse si se van a administrar a neonatos, especialmente a prematuros. Cuando se mezcle en solución debe guardarse la asepsia y no utilizarse más allá de las primeras 24 horas. Los requerimientos de dosis son variables y deben individualizarse basándose en la enfermedad y a la respuesta del paciente. A. Inyección intravenosa e intramuscular: La dosis inicial de Dexametasona varía entre 0,5 y 9 mg por día dependiendo de la enfermedad a tratar, aunque estos límites no son absolutos ya que en las patologías más leves dosis menores pueden ser suficientes mientras que en las patologías severas pueden ser necesarias dosis mayores. Luego esta dosis debe ser mantenida o ajustada hasta obtener una respuesta satisfactoria y luego bajar progresivamente la dosis hasta la menor dosis de mantenimiento posible. Si no se obtuviera respuesta luego de un período razonable, es mejor cambiar el tratamiento. Debe observarse estrechamente la evolución de los pacientes en busca de signos que indiquen la necesidad de ajustar la dosis como: estado clínico (exacerbaciones o remisiones), respuesta individual a la droga, y estrés (cirugía, infección, traumatismo). Durante las situaciones de estrés puede ser necesario aumentar transitoriamente la dosis. La interrupción de la corticoideoterapia debe ser gradual si duró más de 5 a 7 días. Cuando se usa la vía parenteral, la dosis es habitualmente la misma que la correspondiente a vía oral, aunque en situaciones extremas pueden justificarse dosis mayores. Debe considerarse que la absorción desde el sitio de inyección retrasa el comienzo de acción de una dosis intramuscular. Shock: Existe una tendencia entre los médicos a usar dosis altas de corticoides en el tratamiento del shock que no responde a otras terapias. Esto está indicado cuando exista insuficiencia suprarrenal o cuando la reserva adrenal sea dudosa (ej. En un paciente que recibió corticodeoterapia, aún cuando ésta hubiera concluido). Distintos autores han sugerido distintas dosis para estas situaciones: Cavanagh: inicialmente 20 mg IV y luego 3 mg/kg en infusión constante en 24 h. Dietzman: inyección intravenosa única de 2 a 6 mg/kg. Frank: inicialmente 20 mg IV y luego repetir cada 4 a 6 h mientras persista el shock. Oaks: inicialmente 20 mg IV y luego repetir cada 2 a 6 hs mientras persista el shock. Schumer: inyección intravenosa única de 1 mg/kg. Estas altas dosis deben continuarse sólo hasta estabilizar al paciente (usuamente no más de 48 a 72 h). Puede ocurrir úlcera péptica, aunque las reacciones adversas asociadas con períodos breves son raras. Edema cerebral (asociado con tumor primario o metastásico, creneotomía. O lesión cefálica). Dexametasona Fosfato inyectable usualmente se usa en dosis de 10 mg inicialmente, seguido de 4 mg cada 6 h intramuscular hasta que cedan los síntomas de edema cerebral. Dentro de las 12 a 24 h generalmente se ve una respuesta y se puede disminuir la dosis gradualmente por 2 a 4 días y discontinuar la terapia entre el día 5 y 7. Para el tratamiento paliativo de pacientes con tumores cerebrales recurrentes o inoperables puede ser efectiva una terapia de mantenimiento de 2 mg 2 a 3 veces por día. Desórdenes alérgicos agudos: En desórdenes alérgicos agudos autolimitados o en exacerbaciones agudas de estados alérgicos crónicos se sugiere el siguiente esquema: 1° día: 4 a 8 mg IM. 2° y 3° días: dos dosis diarias de 1,5 mg VO. 4° día: dos dosis diarias de 0,75 g VO. 5° y 6° días: una dosis diaria de 0,75 mg VO. 7° día: ningún tratamiento. 8° día: visita de control. Este esquema está diseñado para tratar efectivamente el episodio agudo, y a la vez minimizar el riesgo de sobredosis en los casos crónicos. B. Inyección intraarticular, intralesional, y en tejidos blandos: Este tipo de inyecciones se emplea cuando las articulaciones o áreas afectadas son una o dos. La dosis y frecuencia de inyección varía dependiendo del sitio y la patología. La dosis usual es de 0,2 a 0,6 mg. La frecuencia varía entre una vez cada 3 ó 5 días y una vez cada 2 ó 3 semanas. Inyecciones intraarticulares frecuentes pueden dañar los tejidos articulares. Las dosis usuales son: Articulaciones grandes (por ejemplo rodilla): 2 a 4 mg. Articulaciones pequeñas (por ejemplo interfalángicas, temporomandibular): 0,8 a 1 mg. Cavidades sinoviales: 2 a 3 mg. Manguito tendinoso: 0,4 a 1 mg. Infiltración de tejidos blandos: 2 a 6 mg. Ganglios: 1 a 2 mg. Dexametasona Fosfato inyectable es particularmente útil usado en combinación con un cortocoesteroide menos soluble de acción prolongada, para la inyección intraarticular o en tejidos blandos.

Farmacología

Dexametasona se difunde a través de la membrana celular y se une a receptores citoplasmáticos específicos. Luego este complejo entra al núcleo, donde se une a otros factores transcripcionales y al ADN produciendo inducción y represión de genes que llevan a su efecto antiinflamatorio, inmunosupresor y mineralocorticoide leve. Otros efectos son: supresión de la producción hipofisiaria de corticotrofina que conduce a insuficiencia suprarrenal secundaria, disminución de la absorción y aumento de la excreción de calcio, aumento de la producción de factor surfactante en neumonocitos tipo 2, catabolismo proteico en tejidos linfoide, muscular, conectivo y piel, gluconeogénesis hepática con disminución de la utilización periférica de glucosa, disminución de la formación y aumento de la resorción ósea. Dexametasona fosfato inyectable tiene un rápido comienzo de acción pero una corta duración de acción en comparación con preparaciones menos solubles. A causa de esto es conveniente para el tratamiento de desórdenes agudos respondedores a corticoideoterapia. Los corticoesteroides naturales (Hidrocortisona y Cortisona), que también tienen capacidad de retener sodio y agua son de elección en la terapia de reemplazo en los estados de insuficiencia adrenal. Los análogos sintéticos (incluyendo Dexametasona) son útiles principalmente por sus potentes efectos antiinflamatorios. Los glucocorticoides causan efectos metabólicos profundos y variados, y modifican la respuesta inmune a diversos estímulos. A dosis antiinflamatoria equipotente, en comparación con Hidrocortisona, Dexametasona prácticamente carece de efecto mineralocorticoide. Acción farmacológica / Farmacocinética: La absorción oral y prácticamente completa. La unión a proteínas es de un 77%, principalmente a albúmina; ya que no se liga significativamente a la globulina ligadora de corticoides no compite con el cortisol endógeno a este nivel. Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta. La vida media plasmática es superior a 300 minutos y la vida biológica es de 36 a 54 horas. La biotransformación hepática la transforma en metabolitos inactivos, luego la eliminación es por vía renal.

Contraindicaciones

Infecciones fúngicas sistémicas (véase Advertencias con relación a Anfotericina B). Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de este producto incluidos los sulfitos (véase Advertencias). Todo estado infeccioso, cuando no hay indicación específica. Ciertas virosis en evolución (ej. Hepatitis, herpes, varicela-zóster, vacunas con virus vivos). Estados psicóticos incontrolables. Aunque no existe ninguna contraindicación absoluta cuando existe una indicación vital.

Advertencias

Debido a que se han reportado reacciones anafilactoides en pacientes recibiendo Sulfato de Dexametasona, deben tomarse medidas de precaución apropiadas previo a la administración, especialmente en pacientes con antecedentes de alergia a drogas. Este medicamento contiene Bisulfito de Sodio, que pueden causar reacciones de tipo alérgico, incluyendo reacciones anafilácticas espisodios asmáticos que pueden amenazar la vida en personas susceptibles. La prevalencia de hipersensibilidad a Bisulfito de Sodio en la población general es desconocida y probablemente baja, aunque se sabe que es más frecuente entre asmáticos. Los corticoesteroides pueden agravar las infecciones fúngicas sistémicas y por lo tanto no deben usarse en presencia de tales infecciones a menos que sean necesarios para controlar reacciones producidas por Anfotericina B. Más aun ha habido casos en que se ha reportado agrandamiento cardíaco e insuficiencia cardíaca congestiva asociados a uso concomitante de Anfotericina e Hidrocortisona. En pacientes bajo corticoideoterapia sometidos a un estrés está indicada la suplementación con corticoides de acción rápida antes, durante y después de la situación estresante. El rápido retiro de una terapia corticoidea puede inducir insuficiencia suprarrenal secundaria. Para evitar este problema dicho retiro debe ser gradual. De todos modos un estado de insuficiencia relativa puede persistir por varios meses luego de discontinuar la terapia, por lo cual cualquier situación de estrés que ocurra en ese período requiere reinstituir la corticoideoterapia o aumentar la dosis. Ya que la secreción mineralocorticoide puede estar afectada, sal y/o mineralocorticoides debería administrarse concomitantemente. Los corticoides pueden enmascarar algunos signos de infección, y nuevas infecciones pueden aparecer durante su uso. Puede haber una resistencia disminuida y una incapacidad para localizar la infección. Más aun, los corticoides pueden causar falsos negativos en el test de nitroazul tetrazolium usado para detectar infecciones bacterianas. En el paludismo cerebral, un estudio a doble ciego ha mostrado que el uso de corticoesteroides está asociado a la prolongación del coma y aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal y neumonía. Los corticoesteroides pueden reactivar una amebiasis latente, por lo tanto se recomienda descartar una infección activa o latente antes de iniciar una terapia con corticoides. El uso prolongado de corticoides puede causar cataratas subcapsulares, glaucoma con posible daño de los nervios ópticos, y puede favorecer el establecimiento de infecciones variables o fúngicas. Dosis altas por períodos prolongados puede causar hipertensión, retención hidrosalina, y pérdida de potasio. Estos efectos son menos probables con los derivados sintéticos como Dexametasona excepto cuando se usan dosis elevadas. Puede ser necesario restringir el sodio en la dieta y suplementar potasio. Todos los corticoides aumentan la excreción de calcio. La administración de vacunas con virus está contraindicada en pacientes que están recibiendo dosis inmunosupresoras de corticoesteroides. Si se administran vacunas virales o bacterianas inactivadas puede que no se logre la respuesta de anticuerpos esperada. De todos modos puede intentarse vacunación de sujetos que reciben corticoides como reemplazo en enfermedad de Addison. Pacientes que reciben drogas que suprimen el sistema inmune pueden tener una mayor susceptibilidad a infecciones que los individuos sanos. Por ejemplo sarampión y varicela pueden tener un curso serio e incluso fatal en estos pacientes. Pacientes que no hayan padecido estas enfermedades deben tener mucho cuidado de evitar la exposición a estas enfermedades. El riesgo de desarrollar la enfermedad diseminada varía entre individuos, y depende de la dosis, vía y duración de la terapia así como la enfermedad subyacente. En caso de exposición a varicela, la inmunoglobulina anti varicela-zóster puede estar indicada, si se desarrolla la enfermedad debe considerarse la terapia antiviral. En caso de exposición a sarampión puede estar indicado inmunoglobulina humana. Similarmente los corticoesteroides deben usarse con gran cuidado en pacientes con estrongiloidiasis conocida o sospechada, debida al riesgo de hiperinfección y migración larvaria diseminada, frecuentemente acompañada de severa enterocolitis y sepsis por gramnegativos potencialmente fatal. El uso de Hidrocortisona fosfato en la tuberculosis activa debe restringirse a aquellos casos fulminantes o diseminados, junto con terapia antituberculosa apropiada. Si los corticoesteroides están indicados en pacientes con tuberculosis latente o con prueba cutánea de tuberculina positiva esta observación es necesaria ya que la enfermedad puede reactivarse. Durante una corticoideoterapia estos pacientes deberían recibir quimioprofilaxis. Reportes en la literatura sugieren una aparente asociación entre el uso de corticoesteroides sistémicos y ruptura de la pared libre ventricular en pacientes con infarto reciente, por lo cual los corticoesteroides deberían usarse con gran precaución en estos pacientes.

Interacciones

Si bien la Dexametasona no tiene mucho efecto mineralocorticoide, el riesgo de hipopotasemia existe y debe ser tenido en cuenta especialmente en las siguientes situaciones: Cuando se administran concomitantemente diuréticos perdedores de potasio, laxantes o Anfotericina B o cuando el paciente sufra vómitos y diarrea. Cuando el paciente recibe concomitantemente alguna medicación que aumenta su toxicidad por hipopotasemia, como la Digoxina o agentes bloqueantes neuromusculares. Cuando existe riesgo de torsión de puntas, por ejemplo en pacientes con QT prolongado, administración concomitante de otras medicaciones productoras de torsión y puntas. (Cisapride, Astemizol, Terfenadina, Amiodarona, Quinidina, Bepridil, Eritromicina IV, Halofantrina, Pentamidina, Sparfloxacina, Sultoprida, Vincamina, Bretilio, Disopiramida, Sotalol, etc.). En presencia de hipoprotrombinemia debe tenerse cuidado si se asocian Aspirina y corticoides, por el riesgo de sangrado. Los corticoides pueden aumentar el metabolismo de la Aspirina y disminuir su concentración, es decir que se debería aumentar la dosis, e inversamente se debería disminuir la dosis al suspender los corticoides. Fenitoína, Fenobarbital, Efedrina, Carbamazepina, Rifabutina, Primidona y Rifampicina pueden aumentar el clearance metabólico de los corticoesteroides disminuyendo los niveles sanguíneos y actividad fisiológica, requiriendo ajuste de dosis. El tiempo de protrombina debe ser chequeado frecuentemente en pacientes que estén recibiendo corticoesteroides y anticoagulantes orales concomitantemente debido a la posible alteración de la respuesta a anticoagulantes: esta alteración de la respuesta usualmente consiste en disminución del efecto anticoagulante, aunque ha habido reportes de potenciación del efecto. Los corticoides (especialmente en dosis altas o prolongadas) pueden producir aumento del riesgo de hemorragia en pacientes tratados con Heparina o anticoagulantes orales, por fragilidad vascular o gastritis. Interacción con hipoglucemiantes/Insulina: los corticoides requieren ajuste de la dosis del tratamiento antidiabético. El uso concomitante de corticoides y ritodrina pueden causar edema pulmonar en la madre, ante el primer signo de este trastorno se debería discontinuar ambas drogas. Se ha descripto que Prednisolona puede aumentar el metabolismo hepático de Isoniazida y disminuir sus concentraciones. En caso de utilizarse Aminoglutetimida es común que se requiera suplementar corticoides, en tal caso es preferible no usar Dexametasona porque Aminoglutetimida disminuye la vida media de este corticoide (en cambio es preferible usar Hidrocortisona). Por retención hidrosalina puede disminuir el efecto de antihipertensivos. Puede disminuir la acción del Interferón Alfa. Puede disminuir la concentración de Praziquantel. Vacunas con virus vivos: véase Advertencias. Interacciones con tests de Laboratorio: El Test de Dexametasona puede ser influido por inductores (véase más arriba) que aumentan su clearance metabólico y consecuentemente debe ser interpretado cautelosamente en estos casos. Resultados falsos negativos en el test de supresión de Dexametasona se han reportado en pacientes con Indometacina, por lo cual también en este caso los resultados deben interpretarse cautelosamente. Los corticoides pueden causar falsos negativos en el test de nitroazul tetrazolium usado para detectar infecciones bacterianas. Fertilidad: Los esteroides pueden aumentar o disminuir la movilidad y el número de espermatozoides en algunos pacientes. Uso en Embarazo: Dado que no se han hecho estudios adecuados en humanos, en el uso de estas drogas en embarazo o en mujeres embarazadas con chances de embarazarse deben contemplarse los beneficios esperados en relación con los riesgos potenciales para el embrión o feto. Los niños nacidos de madres que han recibido corticoesteroides en el embarazo deben ser cuidadosamente observados en búsqueda de signos de hipoadrenalismo. Uso en la Lactancia: Los corticoides pueden aparecer en la leche y pueden causar disminución del crecimiento, interferencia con la secreción adrenal endógena u otros efectos adversos. A las madres que toman corticoides debe advertírseles no amamantar.

Disturbios de electrolitos y líquidos: Retención de Sodio. Retención de líquidos. Insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes susceptibles. Pérdida de potasio. Alcalosis hipokalémica. Hipertensión. Musculoesquelético: Debilidad muscular. Miopatía esteroidea. Pérdida de masa muscular. Osteoporosis. Compresión (fractura) vertebral. Necrosis aséptica de la cabeza humeral y femoral. Fracturas patológicas de huesos largos. Ruptura tendinosa. Gastrointestinal: Ulcera péptica y posible subsecuente perforación y hemorragia. Perforación de intestino delgado o grueso, especialmente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Pancreatitis. Distensión abdominal. Esofagitis ulcerativa. Dermatológicas: Cicatrización deteriorada. Piel delgada y frágil. Petequias y equimosis. Eritema. Sudoración aumentada. Supresión de test cutáneos (falsos negativos). Ardor o picazón especialmente en el área perineal (luego de inyección IV). Otras reacciones cutáneas como dermatitis alérgica, urticaria, edema angioneurótico. Neurológicos: Convulsiones. Presión intracraneal aumentada con palpitaciones (seudotumor cerebral) usualmente luego del tratamiento. Vértigo. Cefalea. Disturbios psíquicos. Endocrinos: Irregularidades menstruales. Desarrollo de estado cushingoide. Supresión del crecimiento en pacientes pediátricos. Insuficiencia suprarrenal secundaria (especialmente frente a estrés, traumatismo, cirugía, o enfermedad). Intolerancia a la glucosa. Manifestación de diabetes mellitus latente. Aumento del requerimiento de insulina o hipoglucemiantes orales en diabéticos. Hirsutismo. Oftálmicas: Catarata subcapsular posterior. Aumento de la presión intraocular. Glaucoma. Exoftalmos. Retinopatía de prematurez. Metabólicas: Balance nitrogenado negativo por catabolismo proteico. Cardiovasculares: Ruptura miocárdica consecutiva a infarto de miocardio reciente (véase Advertencias). Miocardiopatía hipertrófica en neonatos con bajo peso al nacer. Otras: Reacciones anafilactoides o de hipersensibilidad. Tromboembolismo. Aumento de peso. Náuseas. Malestar. Hipo. Las siguientes reacciones adversas adicionales están relacionadas a la administración parenteral. Raros casos de ceguera asociados a inyección intralesional y cabeza. Hiper o hipopigmentación. Atrofia cutánea y subcutánea. Absceso estéril. Quemazón post inyección intraarticular. Artropatía tipo Charcot.