Ligofragmin - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antitrombótico.

Indicaciones

LIGOFRAGMIN está indicado en el tratamiento profiláctico de la trombosis venosa profunda con riesgo de embolia pulmonar de los pacientes quirúrgicos con riesgo tromboembólico y en pacientes que están en riesgo de complicaciones tromboembólicas debido a movilidad severamente restringida por condiciones médicas agudas. LIGOFRAGMIN está indicado en el tratamiento extendido de tromboembolismo venoso [TEV] sintomático (trombosis venosa profunda proximal y/o embolismo pulmonar), para reducir la recurrencia de TEV en pacientes con cáncer. LIGOFRAGMIN está indicado para la profilaxis de complicaciones isquémicas en angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q, cuando se administra concomitantemente con terapia con aspirina. Prevención de la coagulación durante la hemodiálisis y la hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica.

Dosificación

No administrar la dalteparina por la vía intramuscular. Tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda: administrar 200UI/kg de peso corporal en una única inyección por vía subcutánea. La dosis administrada de esta manera no debe exceder las 18000UI. En pacientes con riesgo de sangrado, se recomienda una dosis de 100UI/kg de peso corporal, dos veces al día por vía subcutánea. En general, no se requiere el monitoreo del efecto anticoagulante. Sin embargo, pueden realizarse dosajes de la actividad anti-FXa, obteniendo muestras de sangre a las 3 a 4 horas posteriores a la inyección subcutánea; los niveles plasmáticos óptimos oscilan entre 0,5 y 1,0UI anti-FXa/ml. La anticoagulación oral simultánea con antagonistas de la vitamina K (cumarínicos) puede ser iniciada inmediatamente y el tratamiento con LIGOFRAGMIN debe ser mantenido hasta que los niveles de protrombina hayan descendido a niveles terapéuticos (generalmente durante un lapso no inferior a 5 días). Tromboprofilaxis conjuntamente con cirugía. Cirugía abdominal: en los pacientes con riesgo de complicaciones tromboembólicas que serán sometidos a cirugía abdominal se debe administrar 2500UI de LIGOFRAGMIN por vía subcutánea 1 ó 2 horas antes de la cirugía y continuar, una vez por día, durante 5 a 7 días, en el postoperatorio. Cirugía ortopédica: cuando se trata de pacientes con más riesgo, cirugía ortopédica u oncológica, se debe administrar una dosis inicial total de 5000UI, aplicando 2500UI, 1 a 2 horas antes de la cirugía y otras 2500UI, 12 horas después de la misma. A partir de entonces, se debe continuar con 5000UI una vez por día, durante 5 a 10 días. Manteniendo estas recomendaciones, no se requiere monitoreo del tratamiento. Tromboprofilaxis en pacientes con movilidad severamente restringida por condiciones médicas agudas: en pacientes con movilidad severamente restringida durante enfermedad aguda, la dosis recomendada es de 5000UI de dalteparina administrada por vía subcutánea (SC) una vez al día. En estudios clínicos, la duración de la administración fue de generalmente 12 a 14 días. Tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático para reducir la recurrencia de TEV en pacientes con cáncer: mes 1: administrar la dalteparina en dosis de 200UI/kg peso corporal total subcutáneamente (SC) una vez al día, durante los primeros 30 días de tratamiento. La dosis diaria total no debe exceder 18000UI al día. Meses 2-6: la dalteparina se debe administrar en una dosis de aproximadamente 150UI/kg subcutáneamente, una vez al día, usando jeringas de dosis única y la Tabla 1 presentada a continuación.Disminuciones de la dosis para trombocitopenia inducida por quimioterapia: trombocitopenia: en caso de trombocitopenia inducida por quimioterapia, con recuentos de plaquetas 3, se debe interrumpir la dalteparina hasta que el recuento plaquetario vuelva a estar por encima de 50000/mm3. Para recuentos de plaquetas entre 50000 y 100000/mm3, la dosis de dalteparina se debe reducir de 17% a 33% de la dosis inicial, dependiendo del peso del paciente (Tabla 2). Cuando el recuento plaquetario se recupere a ≥100000/mm3, se debe reinstituir la dosis completa de dalteparina.Insuficiencia renal: en el caso de insuficiencia renal significativa, definida como un nivel de creatinina > 3 x LIN, la dosis de dalteparina debe ser ajustada para mantener un nivel terapéutico anti-Xa de 1UI/ml (rango 0,5-1,5UI/ml), medido 4-6 horas después de la inyección de dalteparina. Si el nivel de anti-Xa está por encima o por debajo del rango terapéutico, la dosis de dalteparina se debe aumentar o disminuir, respectivamente, en el contenido de una jeringa y se debe repetir la medición de anti-Xa después de 3-4 nuevas dosis. Este ajuste de la dosis se debe repetir, hasta alcanzar el nivel terapéutico de anti-Xa. Angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q: en pacientes con angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q, la dosis recomendada de LIGOFRAGMIN es de 120UI/kg peso corporal total, pero no más de 10000UI por vía subcutánea (SC) cada 12 horas con el uso concomitante de aspirina (75 a 165mg una vez al día). Continuar el tratamiento hasta que el paciente esté clínicamente estable. La duración de la administración es, en general, de 5 a 8 días. A menos que esté contraindicado, se recomienda tratamiento concomitante con aspirina. Prevención de la coagulación durante la hemodiálisis y la hemofiltración: pacientes con insuficiencia renal crónica y sin riesgo conocido de sangrado: hemodiálisis y hemofiltración de hasta 4 horas: se recomienda el esquema posológico mencionado abajo o una única inyección en bolo IV de 5000UI. Hemodiálisis y hemofiltración de más de 4 horas: una dosis de 30-40UI/kg de peso corporal IV en bolo, acompañada de la infusión intravenosa de 10-15UI/kg de peso corporal por hora. Insuficiencia renal aguda con alto riesgo de sangrado: una dosis de 5-10UI/kg de peso corporal IV en bolo, acompañada de la infusión intravenosa de 4-5UI/kg de peso corporal por hora. Administración: la inyección subcutánea debe ser realizada en el tejido celular subcutáneo de la pared abdominal anterolateral o posterolateral, alternando el lado derecho y el izquierdo. La aguja debe ser introducida completamente en forma perpendicular en el espesor de un pliegue cutáneo formado entre el pulgar y el índice de la mano de quien aplica la inyección, el que debe ser mantenido durante el procedimiento. LIGOFRAGMIN es compatible con soluciones isotónicas para infusión de cloruro de sodio al 0,9% o dextrosa al 5% contenida en frascos de vidrio o plástico, evitando la exposición directa con otras drogas. La solución preparada debe ser utilizada dentro de las 12 horas. Debido a que existen otras heparinas de bajo peso molecular que expresan sus concentraciones en sistemas diferentes (unidades no idénticas o en mg), se aconseja utilizar cada producto respetando la dosificación y el modo de empleo específico de cada especialidad farmacéutica.

Farmacología

Acción farmacológica: dalteparina es una heparina de bajo peso molecular con propiedades antitrombóticas, que actúa potenciando preferentemente la inhibición del factor X activado y de la trombina a través de la antitrombina. Dalteparina altera muy levemente el tiempo de coagulación (tiempo de tromboplastina parcialmente activado: APTT). La administración de 1 o 2 dosis de 5000UI de dalteparina, con intervalos de 12 horas a sujetos normales, no afecta significativamente la agregación plaquetaria, la fibrinólisis ni las pruebas de coagulación global (PT, TT o APTT). Esta administración durante 7 días consecutivos a pacientes, previamente a la cirugía abdominal, no afecta significativamente el APTT, el factor 4 plaquetario (PF4) o la lipoproteinlipasa. Farmacocinética: dalteparina tiene una fuerte actividad anti-Factor Xa en el plasma. A continuación de dosis únicas subcutáneas de 2500, 5000 y 10000UI, los niveles máximos promedio fueron de 0,19 ± 0,04, 0,41 ± 0,07 y 0,82 ± 0,10UI/ml, respectivamente, mantenidos durante alrededor de 4 horas, en la mayoría de los pacientes. La biodisponibilidad absoluta en sujetos sanos, medida como actividad anti-Factor Xa, fue de 87 ± 6%. El aumento de la dosis de 2500 a 10000UI, resultó en un aumento global en el ABC del anti-Factor Xa, que fue proporcionalmente mayor en aproximadamente un tercio. La actividad anti-Factor Xa aumenta, más o menos linealmente, con la dosis y no se registra acumulación apreciable con tratamientos de hasta 7 días. El volumen de distribución de dalteparina fue de 40 a 60ml/kg. El clearance plasmático medio de su actividad en voluntarios sanos, después de dosis intravenosas únicas en bolo intravenoso de 30 a 120UI/kg, fue de 24,6 ± 5,4 y 15,6 ± 2,4ml/h/kg, respectivamente. Las vidas medias plasmáticas correspondientes fueron de 1,47 ± 0,3 y 2,5 ± 0,3 horas. Luego de la administración de dosis intravenosas de 40 a 60UI/kg, las vidas medias terminales promedios fueron 2,1 ± 0,3 y 2,3 ± 0,4 horas, respectivamente. Después de la dosificación subcutánea, se observaron vidas medias terminales aparentes más prolongadas (3 a 5 horas), posiblemente debido a absorción demorada. En pacientes con insuficiencia renal crónica, en diálisis, la vida media postdosis de 5000UI de dalteparina sódica fue de 5,7 ± 2,0 horas, es decir, considerablemente más prolongada que los valores en voluntarios sanos; por lo tanto, en esos pacientes se podía esperar una mayor acumulación de la droga.

Contraindicaciones

LIGOFRAGMIN está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo, o a las heparinas o a productos porcinos. También está contraindicado en pacientes con manifestaciones o tendencias hemorrágicas debidas a déficit de factores de coagulación, trombocitopenia en pacientes con un resultado positivo de las pruebas de agregación in vitro en presencia de heparinas de bajo peso molecular, endocarditis séptica, sangrado activo o clínicamente significativo (tal como ulceración o sangrado gastrointestinal), accidentes cerebrovasculares (excepto aquellos debidos a una embolia sistémica). Lesión reciente o postoperatorio del SNC, ojos y oídos. Requerimiento de anestesia regional en pacientes con trombosis venosa profunda aguda no deben recibir LIGOFRAGMIN. Pacientes que estén recibiendo anestesia regional no deben recibir LIGOFRAGMIN para la angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q, debido a un mayor riesgo de sangrado asociado a la dosis de LIGOFRAGMIN recomendada para angina inestable e infarto miocárdico sin onda Q.

Advertencias

LIGOFRAGMIN no debe ser administrado por vía intramuscular. Tampoco debe usarse alternado con heparina u otras heparinas de bajo peso molecular. Debe usarse con precaución en los pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. Hemorragia: también debe tenerse precaución cuando se usa en pacientes con riesgo elevado de hemorragia como hipertensión arterial severa no controlada, endocarditis bacteriana, trastornos hemorrágicos congénitos o adquiridos, úlcera activa o angiodisplasia gastrointestinal, ACV hemorrágico y postoperatorio de cirugía cerebral, espinal u oftálmica. Anestesia epidural o espinal: pueden producirse hematomas cuando se realiza la anestesia epidural o punción lumbar en pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas, lo que puede provocar parálisis permanente o transitoria. Estas complicaciones son más frecuentes en pacientes con catéter epidural permanente para administración de analgesia o en aquellos en tratamiento con otros agentes que afecten la hemostasia, tales como las drogas antiinflamatorias no-esteroideas (AINEs), inhibidores plaquetarios u otros anticoagulantes. El riesgo también parece aumentar por punción epidural o espinal traumática o repetida. Los pacientes deben ser monitoreados frecuentemente, para detectar signos y síntomas de deterioro neurológico. Si se observa compromiso neurológico, es necesario un tratamiento urgente. Trombocitopenia: se recomienda hacer un recuento de plaquetas antes de la iniciación del tratamiento con dalteparina y hacer el seguimiento regular durante el tratamiento. En estudios de profilaxis con dalteparina, se informaron casos de trombocitopenia ( 3 y 3) en in vitro de anticuerpos antiplaquetarios en presencia de heparina o heparinas de bajo peso molecular. Si el resultado de la prueba in vitro es positiva o no concluyente, o si no se efectúa la prueba, se debe interrumpir el tratamiento con dalteparina.

El listado de reacciones adversas clasificadas por aparato y por frecuencia se presenta a continuación. Se califica como frecuentes a las que se presentan con una frecuencia mayor del 10%, ocasionales, a las que se observan entre un 1 y un 10% de los casos y raras a las que presentan una frecuencia menor del 1%. Hematológicas: las dosis altas pueden favorecer la aparición de manifestaciones hemorrágicas y también facilitar la presentación de pequeños hematomas en el sitio de la inyección, muy comúnmente reportados. Se han observado raros casos de trombocitopenia ( 3 según los estudios clínicos). Trastornos hepatobiliares: incremento transitorio de las transaminasas hepáticas (ASAT, ALAT). Alérgicas: raras: prurito, rash, fiebre, reacción local, erupciones bullosas o necrosis de la piel. Se informaron algunos casos de reacciones anafilácticas. Reacciones en el sitio de inyección: dolor en el sitio de inyección. En la experiencia poscomercialización: lesión, envenenamiento y complicaciones de procedimientos: hematoma espinal o epidural. Trastornos de la piel y el tejido subcutáneo: alopecia, rash. Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración: se han reportado sangrados retroperitoneales e intracranianos, algunos de ellos fatales. Trastornos vasculares: hemorragia (hemorragia en cualquier lugar), algunos de los casos informados han sido mortales.