Lanoxin - Información, expertos y preguntas frecuentes

Cardiotónico antiarrítmico.

Indicaciones

Insuficiencia cardíaca: LANOXIN está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica cuando el problema dominante es la disfunción sistólica. Su beneficio terapéutico es mayor en los pacientes con dilatación ventricular. LANOXIN está específicamente indicado cuando la insuficiencia cardíaca va acompañada de fibrilación auricular. Arritmias supraventriculares: LANOXIN está indicado para el tratamiento de ciertas arritmias supraventriculares, especialmente aleteo y fibrilación auricular, siendo uno de los principales efectos benéficos la reducción de la velocidad ventricular.

Dosificación

La dosis de LANOXIN debe ajustarse individualmente a cada paciente, según su edad, peso corporal y función renal o medicación concomitante. Los siguientes factores deberán ser considerados para decidir la dosis de digoxina: 1. El peso corporal del paciente. La dosis debe calcularse en relación con el peso ideal. 2. La función renal del paciente, evaluada preferiblemente con la depuración de la creatinina estimada. 3. La edad es un importante factor en lactantes y niños, que requieren dosis diferentes de digoxina que los adultos. También la edad avanzada puede ser un indicativo de una disminución de la función renal aun en pacientes con concentración normal de creatinina sérica (menor a 1,5mg/dl). 4. Enfermedades concomitantes, drogas u otros factores que puedan alterar el perfil farmacocinético o farmacodinámico de la digoxina. Digitalización rápida: las reservas corporales pico de digoxina entre 8 a 12mcg/kg proporcionan un efecto terapéutico con mínimo riesgo de toxicidad en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal normal. Las reservas corporales pico en pacientes con insuficiencia renal deben ser proyectadas de forma conservadora debido a la alteración en la distribución y eliminación en estos pacientes (ej. 6 a 10mcg/kg). La dosis de digitalización rápida (dosis de carga) debe ser basada sobre las reservas corporales pico proyectadas y administradas en forma dividida, la mitad aproximadamente debe ser administrada como primera dosis. Fracciones adicionales de la dosis total calculadas pueden ser administradas a intervalos de 6 a 8 horas, con evaluación cuidadosa de la respuesta clínica antes de cada dosis adicional. Si la respuesta clínica de un paciente requiere un cambio de la dosis calculada, el cálculo de la dosis de mantenimiento debe basarse en la cantidad administrada. Una dosis única inicial de LANOXIN Comprimidos de 500 a 750mcg (0,5-0,75mg) generalmente produce un efecto detectable en 0,5 a 2 horas que llega a su máximo en 2 a 6 horas. Dosis adicionales de 125 a 375mcg (0,125-0,375mg) pueden ser administradas a intervalos entre 6 y 8 horas, hasta que se detecten evidencias clínicas de un efecto adecuado. La dosis usual requerida por un paciente de 70kg para lograr reservas corporales pico de 8 a 12mcg/kg es de 750 a 1.250mcg (0,75-1,25mg). Las dosis iniciales son sugeridas como guía. La diferencia en la biodisponibilidad entre LANOXIN Inyectable y LANOXIN Oral tiene que tenerse presente al cambiar de una forma a otra. Por ejemplo, se cambia al paciente de la formulación oral a la intravenosa, la dosis debe reducirse aproximadamente un 33%. Adultos y niños mayores de 10 años: digitalización oral rápida: 750 a 1.500mcg (0,75 a 1,5mg), en una sola dosis. Cuando hay menos urgencia, o mayor peligro de toxicidad (ej.: en ancianos), la dosis de digitalización oral debe administrarse en dosis repartidas a intervalos de 6 horas, aproximadamente la mitad de la dosificación total como primera dosis. La respuesta clínica debe evaluarse antes de administrar cada una de las demás dosis. Digitalización oral lenta: 250 a 750mcg (0,25 a 0,75mg) diarios durante 1 semana, seguido de una dosis de mantenimiento apropiada. Debe observarse una respuesta clínica en una semana. Nota: la elección entre la digitalización oral lenta y la rápida dependerá del estado clínico del paciente y de lo urgente de la situación. Mantenimiento: la dosis de mantenimiento debe basarse en el porcentaje de las reservas máximas del organismo perdidas cada día por eliminación. La siguiente fórmula se usa frecuentemente: dosis de mantenimiento = reservas máximas x pérdida diaria en porcentaje / 100. Siendo: reservas máximas = dosis de digitalización. Pérdida diaria (en porcentaje) = 14 + depuración de creatinina (Ccr)/5. Ccr es la depuración de la creatinina corregida para 70kg de peso o 1,73m2 de superficie corporal. Si solamente se cuenta con las concentraciones séricas de creatinina (Scr) puede calcularse la Ccr (corregida a un peso de 70 kg) para el hombre de la siguiente manera: Ccr = (140 - edad) / Scr (en mg/100ml). Nota: cuando los valores de creatinina sérica se obtienen en mmol/l, estos pueden convertirse en mg/100ml (mg%) como sigue: Scr (mg/100ml) = Scr (mmol/l) x 113,12 / 10.000. = Scr (mmol/l) / 88,4. Siendo 113,12 el peso molecular de la creatinina. Para la mujer, este resultado debe multiplicarse por 0,85. Advertencia: estas fórmulas no pueden utilizarse para la depuración de la creatinina en los niños. En la práctica, esto significará que la mayoría de los pacientes serán mantenidos con 125 a 750mcg (0,125 a 0,75mg) de digoxina al día; no obstante, en aquellos que muestren aumento de efectos adversos a la digoxina, una dosis de 62,5mcg (0,0625mg) diarios o menos puede ser suficiente. Neonatos, lactantes y niños de hasta 10 años (si no han sido administrados glucósidos cardíacos durante las 2 semanas previas): en neonatos, y especialmente en prematuros, la depuración renal de la digoxina es menor y las dosis tienen que reducirse de la forma correspondiente, por añadido a las instrucciones posológicas generales. Pasado el período neonatal inmediato, los niños generalmente necesitan dosis proporcionalmente mayores que los adultos sobre la base del peso corporal o área de la superficie del cuerpo, como se indica en la lista de más abajo. Los niños de más de 10 años necesitan las dosis para el adulto proporcionales a su peso corporal. Digitalización oral: 2 a 5 años 35mcg/kg/día; 5 a 10 años 25mcg/kg/día. La dosis de digitalización debe administrarse en dosis repartidas, administrándose aproximadamente la mitad de la dosis total como la primera dosis, y las demás fracciones de la dosis total a intervalos de 4 a 8 horas, evaluándose la respuesta clínica antes de administrarse cada dosis adicional. Niños hasta 10 años: dosis diaria: 25% de la dosis de digitalización de 24 hs. (intravenosa u oral). Este esquema posológico es una orientación y debe realizarse una cuidadosa observación médica y monitoreo de los niveles de digoxina sérica para realizar los ajustes de dosis en este grupo de pacientes pediátricos. Si se han administrado glucósidos cardíacos 2 semanas antes del inicio con LANOXIN, las dosis de este último deberán ser menores que las recomendadas previamente para alcanzar una digitalización óptima. Ancianos: la tendencia al compromiso de la función renal y baja masa corporal de este grupo etario influye en la farmacocinética de LANOXIN, de forma tal que pueden haber fácilmente niveles séricos elevados de digoxina con la consiguiente toxicidad, a menos que se utilicen dosis de LANOXIN más bajas de las utilizadas en pacientes más jóvenes. Los niveles séricos de digoxina deben comprobarse con regularidad y se evitará la hipopotasemia. Monitoreo: las concentraciones séricas de digoxina pueden expresarse en unidades convencionales de ng/ml o unidades SI de nmol/l. Para convertir ng/ml en nmol/l, se multiplican los ng/ml por 1,28. La concentración sérica de digoxina puede determinarse por radioinmunoensayo. Deberá extraerse sangre cada 6 horas o más después de la última dosis de LANOXIN. No hay guías rígidas con relación al rango de las concentraciones séricas más eficaces, pero la mayoría de los pacientes se beneficiarán, con bajo riesgo de que aparezcan síntomas y signos de toxicidad con concentraciones de digoxina de entre 0,8ng/ml (1,02nmol/l) a 2,0ng/ml (2,56nmol/l). Por encima de este rango, los síntomas y signos tóxicos son más frecuentes y los niveles por encima de 3,0ng/ml (3,84 nmol/l) probablemente serán tóxicos. Sin embargo, al decidir si los síntomas de un paciente se deben a la digoxina, su estado clínico y sus niveles séricos de potasio y función tiroidea son factores importantes. Otros glucósidos, incluyendo los metabolitos de la digoxina, pueden interferir con los análisis disponibles y siempre deberán sospecharse de los valores que no parezcan corresponder al estado clínico del paciente.

Farmacología

La digoxina aumenta la contractibilidad del miocardio a través de una acción directa. Este efecto es proporcional a la dosis en el rango inferior y algún efecto es posible encontrar a dosis bastante bajas; esto ocurre incluso en el miocardio sano, aunque no reporte ningún beneficio fisiológico. La principal acción de la digoxina es la inhibición específica de adenosin trifosfato, y por lo tanto la actividad de intercambio sodio/potasio (Na+/K+); el consiguiente cambio de la distribución de iones a través de la membrana produce un aumento de la entrada de iones de calcio y por lo tanto un aumento de la disponibilidad de éste en el momento del acoplamiento de excitación-contracción. Por lo tanto, la potencia de la digoxina aumenta considerablemente cuando la concentración de potasio extracelular es baja, teniendo la hiperpotasemia el efecto opuesto. La digoxina ejerce el mismo efecto fundamental de inhibición del mecanismo de intercambio de Na+/K+ sobre las células del sistema nervioso vegetativo, estimulándolas a que ejerzan acciones cardíacas indirectas, tales como una velocidad disminuida de la conducción de los impulsos a través de las aurículas y nodos auriculoventriculares (vagotónicos) y sensibilización de los nervios del seno carotídeo (simpaticomiméticos). Los cambios indirectos de la contractibilidad cardíaca también son consecuencia de las modificaciones de la elasticidad venosa provocadas por alteraciones de la actividad autónoma y por el estímulo venoso directo. La interacción entre las acciones directa e indirecta determina la respuesta circulatoria total, la cual no es igual en todos los sujetos. En presencia de ciertas arritmias supraventriculares, es primordial enlentecer la conducción AV mediada neurogénicamente. El grado de activación neurohormonal que ocurre en pacientes con insuficiencia cardíaca está asociado con un deterioro clínico y con aumento del riesgo de muerte. La digoxina reduce la activación tanto del sistema nervioso simpático como del sistema renina-angiotensina, independientemente de su efecto inotrópico y por lo tanto puede influir favorablemente en la sobrevivencia. No está todavía claro si esto se consigue a través de efectos inhibidores directos del simpático o a través de mecanismos barorreflejos resensibilizantes. En síntesis, las consecuencias farmacológicas de los efectos directos e indirectos son: 1. Incremento de la fuerza y la velocidad de contracción sistólica del miocardio (acción inotrópica positiva). 2. Disminución de la frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico negativo). 3. Disminución de la velocidad de conducción a través del nódulo AV. Farmacocinética: la administración por vía intravenosa de una dosis de digitalización produce un efecto farmacológico apreciable en 5 a 30 minutos; esto alcanza un máximo en 1 a 5 horas. Absorción: tras su administración por vía oral, la digoxina se absorbe por un proceso pasivo en el estómago y parte superior del intestino delgado. La absorción es más lenta con las comidas, si bien la cantidad total absorbida no cambia. Por vía oral, el efecto comienza entre 0,5 a 2 horas y alcanza un máximo entre las 2 a 6 horas. La biodisponibilidad de LANOXIN administrado por vía oral es de aproximadamente un 63% en forma de comprimidos y 75% en forma de elixir pediátrico, comparado con una dosis idéntica intravenosa de digoxina. Distribución: la distribución inicial de digoxina del compartimento central al periférico generalmente dura entre 6 y 8 horas. A esto sigue una declinación más gradual de la concentración sérica de digoxina, que depende de la eliminación de ésta del organismo. Evidencias clínicas indican que elevadas concentraciones séricas no reflejan la concentración de digoxina en el sitio de acción, pero que con el uso crónico el estado estable de los niveles séricos posdistribución están en equilibrio con los niveles tisulares y se correlacionan con los efectos farmacológicos. El volumen de distribución es grande (Vdss = 510 litros en voluntarios sanos), lo cual indica que la digoxina se une extensamente con los tejidos del cuerpo. La digoxina atraviesa tanto la barrera encefálica como la placentaria. En el parto, la concentración sérica en el recién nacido es similar a la de la madre. Las concentraciones más elevadas de digoxina se observan en corazón, hígado y riñones; la del corazón es en promedio 30 veces mayor que en la circulación sistémica. Aunque su concentración en el músculo esquelético es mucho más baja, estas reservas no pueden dejar de considerarse dado que el músculo esquelético representa el 40% del peso corporal. De la pequeña proporción de digoxina que circula en el plasma, aproximadamente el 25% está unido a las proteínas. Respuesta farmacológica: los tiempos aproximados del inicio de acción* y su pico máximo de las diferentes formulaciones de LANOXIN son: LANOXIN Comprimidos: 0,5-2 horas, 2-6 horas; LANOXIN Elixir: 0,5-2 horas, 2-6 horas; LANOXIN Inyectable IV: 5-30 minutos**, 1-4 horas. *Documentado por la velocidad de respuesta ventricular en la fibrilación atrial, efecto inotrópico y cambios electrocardiográficos. **Depende de la velocidad de infusión. Eliminación: la principal vía de eliminación es la excreción renal del fármaco inalterado. Luego de la administración por vía intravenosa a voluntarios sanos, entre un 50 y un 70% de la dosis de digoxina se recupera inalterada de la orina durante un período de seguimiento de 6 días. Se ha demostrado que la depuración total de la digoxina del organismo está directamente relacionada con la función renal y por lo tanto el porcentaje de pérdida diaria es función de la depuración de la creatinina que, a su vez, puede calcularse a partir de la creatinina sérica estable. Las depuraciones total y renal de la digoxina resultaron ser de 193 ± 25ml/min y 152 ± 24ml/min en una población sana control. En un pequeño porcentaje de personas, la digoxina administrada por vía oral es convertida en productos de reducción cardioinactivos (productos de reducción de la digoxina, o PRD) por las bacterias colónicas del aparato gastrointestinal. En estos sujetos, más del 40% de la dosis puede excretarse en forma de PRD por la orina. Las depuraciones renales de los dos metabolitos principales, dihidrodigoxina y digoxigenina, resultaron ser 79 ± 13ml/min y 100 ± 26ml/min, respectivamente. En la mayoría de los casos, sin embargo, la principal vía de eliminación de la digoxina es la excreción renal del fármaco inalterado. La vida media de eliminación terminal de la digoxina, en pacientes con una función renal normal, es de 30 a 40 horas. Se prolonga en los pacientes con compromiso renal, y en los pacientes anúricos puede ser del orden de 100 horas. En el período neonatal, la depuración renal de la digoxina es menor y tienen que hacerse los ajustes posológicos adecuados. Esto es especialmente pronunciado en el neonato prematuro, dado que la depuración renal refleja la maduración de la función renal. Se ha encontrado que la depuración de la digoxina es de 65,6 ± 30ml/min/1,73m2 a los 3 meses, en comparación con solamente 32 ± 7ml/min/1,73m2 al cabo de 1 semana. Pasado el período neonatal inmediato, los niños necesitan generalmente dosis proporcionalmente mayores que los adultos considerando el peso y la superficie corporal. Como la mayor parte del fármaco está unida a los tejidos más que circulando por la sangre, la digoxina no se elimina eficazmente del organismo durante el by-pass cardiopulmonar. Además, solamente se elimina alrededor de un 3% de la dosis durante cinco horas de hemodiálisis.

Contraindicaciones

LANOXIN está contraindicado en presencia de bloqueo cardíaco completo intermitente o bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado, especialmente si hay antecedentes de ataques de Stokes-Adams. LANOXIN está contraindicado en presencia de arritmias causadas por intoxicación con glucósidos cardíacos. LANOXIN está contraindicado en presencia de arritmias supraventriculares relacionadas con una vía aurículo-ventricular accesoria, como en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, a menos que se hayan evaluado las características electrofisiológicas de la vía accesoria y cualquier efecto perjudicial posible de la digoxina sobre dichas características. Si se sabe o sospecha la presencia de una vía accesoria y no hay antecedentes de arritmias supraventriculares anteriores, LANOXIN también estará contraindicado. LANOXIN está contraindicado en taquicardia o fibrilación ventricular. LANOXIN está contraindicado en la cardiomiopatía obstructiva hipertrófica, a menos que haya fibrilación auricular concomitante e insuficiencia cardíaca, pero incluso entonces deberá obrarse con cautela si va a utilizarse LANOXIN. LANOXIN está contraindicado en pacientes que se sabe son hipersensibles a la digoxina o a otros glucósidos digitálicos.

En general, las reacciones adversas de la digoxina dependen de la dosis y aparecen a dosis más elevadas de las necesarias para conseguir un efecto terapéutico. Por lo tanto, las reacciones adversas son menos corrientes cuando la digoxina se utiliza dentro de la escala de dosis recomendadas o de las concentraciones séricas terapéuticas, y cuando se vigilan cuidadosamente las medicaciones y condiciones concomitantes. Los efectos secundarios de la digoxina en los niños de todas las edades difieren de los observados en adultos en varios aspectos. Aunque la digoxina puede producir anorexia, náusea, vómito, diarrea y trastornos del SNC en los pacientes muy jóvenes, estos rara vez son los síntomas iniciales de sobredosis. Más bien, la manifestación más precoz y frecuente de dosis excesivas de digoxina en los niños es la aparición de arritmias cardíacas, incluyendo bradicardia sinusal. En los niños, el uso de la digoxina puede producir cualquier tipo de arritmia. Las más corrientes son trastornos de la conducción o taquiarritmias supraventriculares, tales como taquicardia auricular (con o sin bloqueo) y taquicardia de la unión (nodal). Las arritmias ventriculares son menos corrientes. La bradicardia sinusal puede ser señal de intoxicación inminente con digoxina, especialmente en los niños muy pequeños, incluso en ausencia de bloqueo cardíaco de primer grado. Debe suponerse que cualquier arritmia o cambio de la conducción cardíaca que aparezca en un niño que está recibiendo digoxina son causados por ésta, hasta que su evaluación posterior demuestre lo contrario. Cardíacas: la toxicidad de la digoxina puede causar diversas arritmias y trastornos de la conducción. Por regla general, un signo precoz es la aparición de contracciones ventriculares prematuras; pueden avanzar a bigeminismo incluso trigeminismo. Las taquicardias auriculares, frecuentemente una indicación para la digoxina, pueden aparecer cuando ésta se administra a dosis demasiado elevadas. La taquicardia auricular con cierto grado de bloqueo aurículo-ventricular es especialmente característica, y la frecuencia del pulso puede no ser rápida. La digoxina produce prolongación del PR y depresión del segmento ST, que no deben considerarse de por sí intoxicación con digoxina. La toxicidad cardíaca también puede aparecer a dosis terapéuticas en pacientes con estados que pueden alterar su sensibilidad a la digoxina. No cardíacas: estas están principalmente asociadas con sobredosis, pero pueden aparecer a niveles hemáticos temporalmente elevados debido a una rápida absorción. Incluyen anorexia, náusea y vómito y suelen desaparecer a las pocas horas de tomar el fármaco. También puede haber diarrea. No es aconsejable confiar en las náuseas como aviso precoz de una dosis de digoxina en exceso. Con la administración a largo plazo puede aparecer ginecomastia. Se han comunicado debilidad, apatía, fatiga, malestar, cefalea, trastornos visuales, depresión e incluso psicosis como efectos adversos sobre el sistema nervioso central. La digoxina administrada por vía oral también ha estado asociada con isquemia intestinal y, excepcionalmente, con necrosis intestinal. Erupciones cutáneas de carácter urticariano o escarlatiniforme son reacciones excepcionales a la digoxina y pueden ir acompañadas de una pronunciada eosinofilia. Muy excepcionalmente, la digoxina puede causar trombocitopenia.