Karile 10/20/40 - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antidepresivo. Antipsicótico.

Indicaciones

Depresión asociada a ansiedad y/o agitación moderada a severa.

Dosificación

Dosis inicial: se recomienda comenzar con bajas dosis (2 mg de perfenazina - 20 mg de nortriptilina por día. En caso necesario, incrementar gradualmente la dosis de nortriptilina hasta un máximo de 120 mg por día. En ningún caso la dosis de perfenazina podrá exceder 16 mg. En pacientes ancianos y en aquéllos que presentan trastornos renales y/o hepáticos es aconsejable comenzar con una dosis inicial menor. Dosis de mantenimiento: una vez obtenida la respuesta terapéutica, se recomienda continuar con la menor dosis que resulte efectiva para el alivio de la sintomatología.

Farmacología

Acción Farmacológica: La nortriptilina es un antidepresivo tricíclico derivado de la Amitriptilina, su mecanismo de acción antidepresivo aún no está completamente dilucidado, pero se cree que aumentaría la concentración de noradrenalina en el sistema nervioso central al inhibir su recaptación presináptica. La perfenazina es un antipsicótico perteneciente a la familia de las fenotiazinas que actúa bloqueando los receptores D2 dopaminérgicos. Tanto los antidepresivos tricíclicos como los antipsicóticos fenotiazínicos poseen además efectos antimuscarínicos, anihistamínicos y adrenolíticos que se relacionan con gran parte de sus efectos adversos.

Contraindicaciones

KARILE está contraindicado en estados comatosos o en pacientes que recibieron grandes dosis de depresores del Sistema Nervioso Central (barbitúricos, alcohol, narcóticos, analgésicos, o antihistamínicos); en depresión de médula ósea y en pacientes que presentan hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes de la fórmula. No debe ser administrado junto a inhibidores de la MAO. En pacientes que estén recibiendo antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la MAO simultáneamente, pueden ocurrir crisis hiperpiréticas, convulsiones severas y muerte. Cuando se desea reemplazar un inhibidor de la MAO con KARILE, debe esperarse como mínimo 14 días después de suspender el tratamiento. El tratamiento con KARILE debe ser iniciado cautelosamente con un incremento gradual de la dosis hasta obtener la respuesta óptima. No debe utilizarse nortriptilina durante la aguda fase de recuperación luego de un infarto de miocardio. KARILE no debe ser administrado en pacientes con enfermedad hepática severa; discrasias sanguíneas; daño cerebral subcortical, con o sin daño hipotalámico; coma.

Advertencias

Advertencias generales: KARILE no debe ser administrado conjuntamente con guanetidina o compuestos de acción similar porque la nortriptilina u otros antidepresivos tricíclicos pueden bloquear el efecto antihipertensivo de estos compuestos. Por la actividad simil atropina de la nortriptilina, KARILE debe ser usado con precaución en pacientes con historia de retención urinaria, glaucoma de ángulo estrecho o aumento de la presión intraocular. Debe ser usado con precaución en pacientes con cuadros convulsivos. Los agentes anticonvulsivantes pueden, en ocasiones, requerir ajustes posológicos. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares, hipertiroideos o que reciben medicación tiroidea deben ser observados estrictamente. KARILE puede incrementar los efectos del alcohol, los barbitúricos y otros depresores del sistema nervioso central. Disquinesia tardía: Disquinesia tardía, es un síndrome que consiste en movimientos disquinéticos, potencialmente irreversibles, involuntarios, que pueden desarrollarse en pacientes tratados con drogas antipsicóticas. Aunque la prevalencia del síndrome parece ser mayor entre personas de edad avanzada, especialmente mujeres, no es posible guiarse por éstos estimados para predecir, al comienzo del tratamiento antipsicótico, cuáles pacientes lo desarrollarán. Se desconoce si las drogas antipsicóticas difieren en su potencial para causar disquinesia tardía. Ambos, el riesgo de desarrollar el síndrome y la probabilidad de que éste se convierta en irreversible, se cree que aumenta tanto con la duración del tratamiento, como con la dosis total acumulativa administrada al paciente. Sin embargo, el síndrome puede desarrollarse, aunque menos frecuentemente, después de un período de tiempo relativamente corto a bajas dosis. No existe tratamiento conocido para los casos establecidos de disquinesia tardía, aunque el síndrome puede remitir parcial o totalmente si el tratamiento antipsicótico es suspendido. El tratamiento antipsicótico por si mismo, sin embargo, puede suprimir (o suprimir parcialmente) los signos y síntomas del síndrome y de éste modo, podría enmascarar un proceso subyacente. El efecto que ésta supresión sintomática tiene sobre el síndrome de larga data es desconocido. Dadas éstas consideraciones, los antipsicóticos deben prescribirse de modo tal que se minimice el desarrollo de disquinesia tardía. El tratamiento antipsicótico crónico debe reservarse para aquellos pacientes que padecen una enfermedad crónica tal que: 1) es conocido que responden a drogas antipsicóticas. 2) para los cuales no existe tratamiento disponible o apropiado que sea igualmente efectivo, y potencialmente menos perjudicial. En pacientes que requieren tratamiento crónico, debe administrarse el tratamiento de más corta duración, con la menor dosis posible y que produzca el resultado clínico más satisfactorio. La necesidad de un tratamiento crónico debe ser controlada periódicamente. Si en un paciente con tratamiento antipsicótico, aparecen signos y síntomas de disquinesia tardía, se deberá considerar discontinuar el tratamiento. No obstante, algunos pacientes pueden requerir tratamiento a pesar de la presencia del síndrome. Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Ha sido reportado un grupo de síntomas potencialmente fatal, denominado (SNM), en asociación con drogas antipsicóticas. Las manifestaciones clínicas del SNM son: hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental y signos de inestabilidad del sistema nervioso autónomo (irregularidad del pulso o de la presión arterial, taquicardia, diaforesis y disrritmias cardíacas). La evaluación diagnóstica de los pacientes con éste síndrome es complicada. Es importante identificar los casos en los cuales la presentación clínica incluya, una enfermedad seria (ej. neumonía, infección sistémica, etc.) y signos extrapiramidales (no tratados o tratados inadecuadamente). Otras consideraciones importantes en el diagnóstico diferencial incluyen toxicidad anticolinérgica a nivel central, golpe de calor, fiebre medicamentosa y patología primaria de SNC. El control del SNM debe incluir: 1) discontinuar las drogas antipsicóticas inmediatamente y otros tratamientos concomitantes no esenciales. 2) Tratamiento sintomático intensivo y monitoreo médico. 3) Tratamiento de cualquier otra enfermedad concomitante para la que exista tratamiento específico disponible. En general, no hay acuerdo acerca del tratamiento farmacológico específico para el SNM. Si un paciente necesita tratamiento antipsicótico luego de su recuperación del SNM, deberá considerarse cuidadosamente la reintroducción de la terapia. El paciente deberá monitorearse cuidadosamente, luego de haberse reportado las recurrencias del SNM. Uso en embarazo y lactancia: No debe utilizarse en ninguna de estas circunstancias. en caso de que el médico considere necesaria la administración del medicamento durante la lactancia, deberá suspenderse la misma. Uso en pediatría: No debe utilizarse en menores de 18 años.

Interacciones

Otros depresores del sistema nervioso central (derivados morfínicos, barbitúricos, antihistamínicos H1, ansiolíticos, hipnóticos, alcohol). Alcohol: aumenta el riesgo de sufrir acatisia y distonía, e incrementa el efecto sedativo. IMAO: ver contraindicaciones. Antiácidos: los compuestos del calcio y aluminio disminuyen la absorción intestinal de la fenotiazinas. Si el paciente requiere la administración de ambos fármacos, los antiácidos deben ser tomados 2 a 4 horas después que el antipsicótico. Antiarrítmicos: el riesgo de arritmias aumenta cuando KARILE es administrado junto a drogas que prolongan el intervalo QT (especialmente amiodarona, procainamida, y quinidina). Antidiabéticos: dado que los antipsicóticos pueden producir hiperglucemia, las dosis de hipoglucemiantes orales o de insulina deben ser incrementadas en algunos pacientes diabéticos. Antiepilépticos: la carbamazepina, el fenobarbital y la fenitoína son potentes inductores enzimáticos, y la administración concomitante puede reducir las concentraciones plasmáticas del antipsicótico y antidepresivo. Puede necesitarse un ajuste de dosis de antiepiléptico, para el control de las convulsiones, cuando se administra junto a un antidepresivo tricíclico. Levodopa: los antipsicóticos al bloquear los receptores dopaminérgicos, antagonizan el efecto antiparkinsoniano de la levodopa. Clonidina - Guanetidina: puede disminuir el efecto antihipertensivo de estos fármacos. Antihipertensivos (excepto clonidina y guanetidina): el efecto antihipertensivo y el riesgo de hipotensión ortostática se incrementan. Atropina y otra sustancias atropínicas (antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos anticolinérgicos, antihistamínicos H1 antiespasmódicos atropínicos): aumentan aún más los efectos indeseables anticolinérgicos. Simpaticomiméticos: aumenta el riesgo de arritmias, taquicardia e hipertensión severa. Cimetidina: puede incrementar las concentraciones plasmáticas del antidepresivo al inhibir su metabolismo hepático. Drogas metabolizadas por el P450 2 D6: La actividad bioquímica de la isoenzima citocromo P450 2D6 (debrisoquina hydroxilasa) se encuentra reducida en una subpoblación dentro de la población caucásica (entre 7%-10% de los caucásicos son denominados "pobres metabolizadores"); no hay todavía disponibles estimadores confiables de la prevalencia de la reducción de la actividad de la isoenzima P450 2D6 entre asiáticos, africanos y otras poblaciones. Los pobres metabolizadores tienen concentraciones plasmáticas de antidepresivos tricíclicos (ATC) más altas que las esperadas, con las dosis usuales. Dependiendo de la fracción de la droga metabolizada por la P450 2D6, el aumento de la concentración plasmática puede ser pequeña o grande (8 veces aumentada la concentración plasmática del ABC de los ATC). Además, ciertas drogas inhiben la actividad de ésta isoenzima y hace que metabolizadores normales parezcan pobres metabolizadores. Un individuo que permanece estable ante una dosis determinada de ATC puede convertirse abruptamente en el tóxica al administrar concomitantemente una de estas drogas inhibitorias. Las drogas que inhiben el citocromo P450 2D6 incluyen algunas que no son metabolizadas por la enzima (quinidina, cimetidina) y muchas que son sustratos para la P450 2D6 (otros antidepresivos, fenotiazinas, y antiarrítmicos Tipo 1C, como propafenona y flecainide). Mientras que todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), por ejemplo, fluoxetina, sertralina, y paroxetina, inhiben la P450 2D6, ellos pueden variar en parte la inhibición. La medida en la cual las interacciones de los ATC SSRI pueden presentar problemas clínicos dependerá del grado de inhibición y de la farmacocinética de los SSRI involucrados. Sin embargo, se indica precaución en la coadministración de ATC con cualquiera de los SSRI y también en el caso de cambiar de una clase a otra. Otro aspecto de particular importancia, debe transcurrir un lapso de tiempo antes de iniciar el tratamiento con ATC en pacientes a los que se les ha suspendido la fluoxetina, debido a la prolongada vida media de la droga y de su metabolito activo (se necesitan por lo menos 5 semanas). El uso concomitante de antidepresivos tricíclicos con drogas que pueden inhibir el citocromo P450 2D6 pueden requerir dosis más bajas de las que usualmente se prescriben, tanto para los antidepresivos tricíclicos como para otras drogas. Además, cada vez que una de éstas drogas es suspendida de la co-terapia, debe incrementarse la dosis del antidepresivo tricíclico. Es conveniente monitorear los niveles plasmáticos de ATC cada vez que vayan a ser coadministrados con otras drogas, las cuales tengan un conocido efecto inhibidor de la P450 2D6. Perfenazina: Los pacientes sometidos a cirugía, y que consumen altas dosis de fenotiazina, deben ser controlados cuidadosamente, por la posibilidad de fenómenos hipotensivos. Además, puede ser necesario reducir la cantidad de anestésicos o depresores del SNC. Como las fenotiazinas y los depresores del SNC (opioides, analgésicos, antihistamínicos, barbitúricos) pueden potenciarse mutuamente, se recomienda utilizar una dosificación menor a la habitual, y precaución al administrarlas concomitantemente. Se deben usar con cautela en pacientes que están recibiendo atropina o drogas relacionadas, ante la posibilidad de efectos anticolinérgicos agregados; también en pacientes que serán expuestos a situaciones de calor extremo o a insecticidas organofosforados. Debe evitarse el uso de alcohol, ya que pueden potenciar los efectos de la droga e hipotensión. Los pacientes deberán ser advertidos de que su respuesta al alcohol puede ser aumentada mientras están siendo tratados con KARILE. Nortriptilina: Cuando se administran drogas antidepresivas junto con agentes anticolinérgicos o drogas simpaticomiméticas, incluyendo epinefrina combinada con anestésicos locales, se requiere una minuciosa supervisión y el ajuste de las dosis. Puede ocurrir íleo paralítico en pacientes que consumen ATC en combinación con drogas anticolinérgicas. Debe tenerse con precaución en el uso concomitante de nortriptilina con dosis elevadas de ethchlorvynol, debido a que se han reportado casos de delirio transitorio en pacientes que han recibido ésta combinación. Esta droga puede aumentar la respuesta del alcohol, y los efectos de los barbitúricos y de otros depresores del SNC. La administración concomitante de antidepresivos con terapia electroconvulsivante puede aumentar riesgos de ésta terapia. Este tratamiento debe limitarse en pacientes para quienes es esencial. Si es posible, suspender la droga varios días antes de una cirugía programada. La administración concomitante de ATC y cimetidina puede provocar aumentos clínicamente significativos de las concentraciones plasmáticas de ATC. Se han asociado síntomas anticolinérgicos severos (boca seca, retención urinaria, visión borrosa), con elevaciones de los niveles séricos de ATC, cuando se agrega cimetidina al régimen terapéutico. Adicionalmente, cuando se inicia la terapia en pacientes que recibían cimetidina, se observan concentraciones plasmáticas de ATC superiores a las estables esperadas. Alternativamente, en pacientes bajo estricto control a los que se les discontinuó la administración de cimetidina, se reportaron disminuciones en los niveles séricos estables de ATC. La eficacia terapéutica de los ATC puede comprometerse en estos pacientes cuando la cimetidina es discontinuada.

Las reacciones adversas de KARILE son las mismas que las de sus componentes: perfenazina y nortriptilina. No hay reportes acerca de los efectos de la combinación de estos componentes en KARILE. Perfenazina: De las siguientes reacciones adversas, no todas han sido reportadas con perfenazina, de todos, hay similitudes farmacológicas entre varios derivados fenotiazínicos, por lo tanto éstas requieren ser consideradas. En el grupo de las piperazinas (ej. perfenazina) son comunes los síntomas extrapiramidales, y otros menos frecuentes (ej. sedación, ictericia, discrasias sanguíneas). Efectos en el SNC: reacciones extrapiramidales: opistótonos, trismus, tortícolis, retrócolis, dolor y entumecimiento de las extremidades, crisis oculogíricas, hiperreflexia, distonía, protrusión, decoloración, dolor, rotación de la lengua, espasmo tónico de los músculos masticatorios, sensación de opresión en la tráquea, alteraciones en la pronunciación, disfagia, acatisia, disquinesia, parkinsonismo y ataxia y disquinesia aguda. Su incidencia y severidad, generalmente aumentan con el aumento de la dosis, pero hay una gran variabilidad interpersonal con respecto a la tendencia a desarrollar los síntomas. Los síntomas extrapiramidales pueden ser controlados generalmente con el uso concomitante de drogas antiparkinsonianas, tales como benzotropina mesilato, y/o mediante la reducción de la dosis. En algunos casos, sin embargo, éstas reacciones extrapiramidales pueden persistir después de discontinuar el tratamiento con perfenazina. Otros efectos en el SNC: incluyen edema cerebral, alteraciones del las proteínas del líquido cefalorraquídeo, convulsiones, especialmente en pacientes con anormalidades en el eeg o historia de éste tipo de desórdenes; y dolor de cabeza. Se ha reportado síndrome neuroléptico maligno en pacientes tratados con drogas antipsicóticas (ver Advertencias). Puede ocurrir somnolencia particularmente durante la primera o segunda semana; generalmente, luego ésta desaparece. Si existiera algún inconveniente disminuir la dosificación. Los efectos hipnóticos pueden ser mínimos especialmente en aquellos pacientes que se mantienen activos. Los efectos adversos en el comportamiento incluyen exacerbación paradojal de los síntomas psicóticos, estados pseudocatatónicos, reacciones paranoides, letargo, excitación paradojal, inquietud, hiperactividad, confusión nocturna, sueños bizarros e insomnio. Se ha reportado hiperreflexia en el recién nacido cuando se ha utilizado fenotiazina durante el embarazo. Efectos autonómicos: boca seca o salivación, náuseas, vómitos, diarrea, salivación, anorexia, constipación, estreñimiento, bolo fecal, retención urinaria, polaquiuria o incontinencia, poliuria, parálisis vesical, congestión nasal, palidez, miosis, midriasis, visión borrosa, glaucoma, transpiración, hipertensión, hipotensión, y cambios ocasionales en el rango del pulso. Los efectos autonómicos han sido infrecuentes en pacientes que recibieron menos de 24 mg de perfenazina por día. Ocasionalmente puede ocurrir íleo adinámico durante el tratamiento con fenotiazina, que, de acuerdo a su severidad puede llevar a complicaciones y muerte. Esto es de particular importancia en pacientes psiquiátricos en los cuales puede ser difícil encontrar el tratamiento adecuado. Efectos alérgicos: urticaria, eritema, eczema, dermatitis exfoliativa, prurito, fotosensibilidad, asma, fiebre, reacciones anafilácticas, edema laríngeo, y edema angioneurótico, dermatitis de contacto en las enfermeras que manipulan la droga, y raramente, idiosincrasia individual o hipersensibilidad a las fenotiazinas, que provocó edema cerebral, colapso circulatorio, y muerte. Efectos endócrinos: galactorrea, con dosis altas, moderado agrandamiento de las mamas en mujeres y ginecomastia en varones, alteraciones del ciclo menstrual, amenorrea, cambios en la libido, inhibición de la eyaculación, test de embarazo falso positivo, hiperglucemia, hipoglucemia, glucosuria, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Efectos cardiovasculares: hipotensión ortóstatica, hipertensión, taquicardia (especialmente con incrementos de la dosis), bradicardia, paro cardíaco, desmayo y mareos. Ocasionalmente, el efecto hipotensivo puede producir un estado similar al shock. En pacientes que han recibido antipsicóticos, se han observado cambios en el ECG, no específicos (semejantes a los producidos por quinidina), usualmente reversibles. Se ha reportado muerte súbita en pacientes que han recibido fenotiazinas, En algunos casos, la muerte se debió a paro cardíaco, y en otras a asfixia debido a falla en el reflejo de la tos. En los casos en que la causa de muerte no pudo determinarse, se estableció que fue por efecto de la fenotiazina. Efectos hematológicos: agranulocitosis, eosinofilia, leucopenia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica y pancitopenia. Muchos casos de agranulocitosis han ocurrido entre la cuarta y la décima semana de tratamiento. Los pacientes deben controlarse minuciosamente, en especial, durante este período, por la aparición súbita de inflamación traqueal o signos de infección. Si los leucocitos y el conteo diferencial de células muestra una depresión celular significativa, se debe discontinuar la administración de la droga e iniciar la terapia apropiada. De todos modos una leve disminución en los leucocitos no es en si misma indicación de suspender el tratamiento. Otros efectos: en terapias a largo plazo se han observado, pigmentación de la piel, principalmente en las áreas expuestas, cambios oculares consistentes en depósitos finos en córnea y cristalino, progresión de las opacidades de cristalino del tipo forma de estrella, queratopatías epiteliales y retinopatía pigmentaria. También, edema periférico, efecto inverso de la epinefrina, aumento de la PBI no atribuible a aumentos de la tiroxina, inflamación parotídea (raro), hiperpirexia, síndrome símil lupus eritematoso sistémico, aumento del apetito y del peso, polifagia, fotofobia y debilidad muscular. Daño hepático (estasis biliar). Puede ocurrir ictericia, usualmente entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento, puede deberse a una reacción de hipersensibilidad, su incidencia es baja. El cuadro clínico semeja una infección hepática, pero los hallazgos de laboratorio indican una ictericia obstructiva. Generalmente es reversible; pero se han reportado casos de ictericia crónica. Nortriptilina: Aunque se han reportado casos de reactivación de una esquizofrenia latente con drogas antidepresivas, ésto puede ser prevenido en algunos casos con la administración de KARILE, debido al efecto antipsicótico de la perfenazina. Se han reportado pocos casos de convulsiones epileptiformes en pacientes con esquizofrenia crónica durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos. Efectos alérgicos: rash, prurito, urticaria, fotosensibilización, edema facial y de la lengua. Efectos anticolinérgicos: boca seca, visión borrosa, alteraciones de la acomodación, constipación, íleo paralítico, retención urinaria, dilatación del tracto urinario, hiperpirexia, midriasis. Efectos cardiovasculares: hipotensión, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, infarto de miocardio, arritmias, bloqueo cardíaco y apoplejía. Efectos en el SNC y neuromuscular: estados confusionales, alteraciones en la concentración, desorientación, delirios, alucinaciones, excitación, nerviosismo, ansiedad, inquietud, insomnio, pesadillas, aturdimiento, hormigueo y parestesias en las extremidades, neuropatía periférica, incoordinación, ataxia, temblor, convulsiones, alteraciones en el EEG, síntomas extrapiramidales, tinitus, vértigo, disartria. Efectos endócrinos: inflamación testicular, ginecomastia en varones, agrandamiento de mamas y galactorrea en mujeres, aumento o disminución de la libido, elevación o disminución de la glucemia, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Efectos gastrointestinales: náusea, dolor y ardor epigástrico, vómitos, anorexia, estomatitis, sabor extraño, diarrea, ictericia, inflamación parotídea, lengua negra. Raramente ha ocurrido hepatitis (incluyendo alteración de la función hepática e ictericia). Efectos hematológicos: depresión de la médula ósea, incluyendo agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, púrpura y trombocitopenia. Otros efectos: mareos, debilidad, fatiga, dolor de cabeza, aumento o disminución de peso, aumento de la transpiración, polaquiuria, midriasis, somnolencia, alopecia. Síntomas de abstinencia: la suspención abrupta del tratamiento, luego de su administración por tiempo prolongado, puede provocar nausea, dolor de cabeza y malestar. Estos síntomas no son indicativos de adicción. Nota: Después de una prolongada administración, la cesación abrupta del tratamiento puede producir náuseas, dolor de cabeza y malestar. La reducción global de la dosis produce en las primeras dos semanas síntomas pasajeros incluyendo irritabilidad, inquietud y disturbios en el sueño.