Janumet - Información, expertos y preguntas frecuentes

Hipoglucemiante oral.

Indicaciones

JANUMET está indicado como adyuvante de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glucémico en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 cuyo control es inadecuado bajo tratamiento con metformina o sitagliptina solamente, o en pacientes ya tratados con la combinación de sitagliptina y metformina. JANUMET está indicado como tratamiento de triple combinación con un agonista PPAR c (Ej. tiazolidinediona) como adyuvante de la dieta y el ejercicio en pacientes inadecuadamente controlados bajo tratamiento con la dosis máxima tolerada de metformina y un agonista PPAR c. JANUMET no debe utilizarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, ni para el tratamiento de cetoacidosis diabética.

Dosificación

Recomendaciones posológicas: La posología para el tratamiento hipoglucemiante con JANUMET se debe individualizar sobre la base del régimen corriente del paciente, su efectividad, y tolerabilidad mientras no se exceda la dosis diaria máxima recomendad de 100 mg de sitagliptina y 2000 mg de metformina. JANUMET se debe administrar, generalmente, dos veces por día con las comidas, y realizar titulación de la dosis en forma gradual, a fin de reducir las reacciones adversas gastrointestinales (GI) asociadas con metformina. La dosis de inicio de JANUMET se debe basar en el régimen corriente del paciente. JANUMET se debe administrar dos veces por día con las comidas. Se encuentran disponibles las dosis siguientes: 50 mg de sitagliptina/ 500 mg de clorhidrato de metformina. 50 mg de sitagliptina/ 1.000 mg de clorhidrato de metformina. Pacientes controlados en forma inadecuada solo con ejercicio y dieta: Para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en los cuales la hiperglucemia es inadecuadamente controlada solamente con ejercicio y dieta, la dosis de inicio recomendada de JANUMET es 50 mg sitagliptina/500 mg metformina dos veces al día. Los pacientes que a dicha dosis tienen un control glucémico inadecuado, pueden ser titulado en forma ascendente hasta 50 mg sitagliptina/1000 mg metformina dos veces al día. Para pacientes controlados en forma inadecuada bajo tratamiento con metformina en monoterapia: Para los pacientes controlados inadecuadamente bajo tratamiento con metformina solamente, como indicación habitual de inicio de JANUMET debe administrarse sitagliptina a una dosis de 100 mg de dosis diaria total (50 mg dos veces por día) más la dosis de metformina que ya se este tomando. Para los pacientes que toman 850 mg de metformina dos veces al día, la dosis de inicio recomendada para JANUMET es de 50 mg de sitagliptina / 1000 mg de clorhidrato de metformina dos veces al día. Para pacientes controlados en forma inadecuada con sitagliptina en monoterapia: Para los pacientes controlados en forma inadecuada bajo tratamiento con sitagliptina solamente, la dosis de inicio usual de JANUMET es 50 mg de sitagliptina/ 500 mg de clorhidrato de metformina dos veces por día. Dichos pacientes se pueden titular en forma ascendente hasta alcanzar 50 mg de sitagliptina/ 1.000 mg de clorhidrato de metformina dos veces por día. Los pacientes que reciban sitagliptina en monoterapia y cuya dosis hubiera sido ajustada por insuficiencia renal no deben ser transferidos a JANUMET (ver CONTRAINDICACIONES). Para pacientes que cambien el tratamiento de la co-administración de sitagliptina y metformina: Para los pacientes que cambien de la co-administración de sitagliptina y metformina, JANUMET se puede iniciar a la dosis de sitagliptina y metformina ya recibidas. Pacientes inadecuadamente controlados con una terapia dual combinada con alguno de los siguientes agentes hipoglucemiantes: sitagliptina, metformina o sulfonilurea. La dosis inicial usual de JANUMET debe proporcionar una dosis de sitagliptina de 50 mg dos veces al día (100 mg diarios totales). En la determinación de la dosis inicial de metformina, los niveles de control glucémico en el paciente y la dosis actual (si hay) de metformina debe ser considerada. Una escalada gradual de la dosis de metformina debe ser considerada para reducir los efectos adversos gastrointestinales (GI) asociados con metformina. Los pacientes que esta siendo tratados o que comiencen su tratamiento con sulfonilurea pueden requerir dosis más bajas de la misma para reducir el riesgo de hipoglucemia (ver PRECAUCIONES). Pacientes inadecuadamente controlados con una terapia dual combinada con alguno de los siguientes agentes hipoglucemiantes: sitagliptina, metformina o agonistas PPARc (Ej. Tiazolidinedionas): La dosis inicial usual de JANUMET debe proporcionar una dosis de sitagliptina de 50 mg dos veces al día (100 mg diarios totales). En la determinación de la dosis inicial de metformina, los niveles de control glucémico en el paciente y la dosis actual (si hay) de metformina deben ser considerados. Una escalada gradual de la dosis debe ser considerada para reducir los efectos adversos gastrointestinales (GI) asociados con metformina. No se llevó a cabo ningún estudio que haya examinado específicamente la seguridad y eficacia de JANUMET en pacientes tratados previamente con otros agentes hipoglucemiantes orales y transferidos a JANUMET. Cualquier cambio de tratamiento para la diabetes tipo 2 se debe encarar con cuidado y realizar un control apropiado ya que se pueden producir cambios en el control de la glucemia.

Contraindicaciones

JANUMET (sitagliptina/metformina) está contraindicado en pacientes con: 1. Patologías o disfunciones renales, expresadas por ejemplo, con niveles de creatinina sérica = 1,5 mg/dl [hombres] y = 1,4 mg/dl [mujeres], o bien por un clearance de creatinina anómalo, el cual también puede resultar de condiciones tales como colapso cardiovascular (shock), infarto agudo de miocardio, y septicemia. 2. Hipersensibilidad conocida al fosfato de sitagliptina, al clorhidrato de metformina, o a cualquier otro componente de JANUMET. 3. Acidosis metabólica aguda o crónica, inclusive cetoacidosis diabética con o sin coma. JANUMET debe ser discontinuado temporariamente en pacientes sometidos a estudios radiológicos que impliquen la administración intravascular de medios de contraste con iodo, dado que el uso de productos de ese tipo puede resultar en una alteración aguda de la función renal (ver Precauciones; Clorhidrato de metformina).

Interacciones

Sitagliptina y Clorhidrato de metformina: La co-administración de dosis múltiples de sitagliptina (50 mg b.i.d.) y metformina (1.000 mg b.i.d.) no alteró en forma significativa la farmacocinética ni de sitagliptina ni de metformina en pacientes con diabetes tipo 2. No se han realizado estudios de interacciones medicamentosas de farmacocinética con JANUMET. Sin embargo, dichos estudios se llevaron a cabo con los componentes individuales de JANUMET, sitagliptina y metformina. Sitagliptina: En estudios de interacción medicamentosa, sitagliptina no tuvo efectos clínicamente significativos sobre la farmacocinética de los siguientes medicamentos: metformina, rosiglitazona, gliburida, simvastatina, warfarina, y anticonceptivos orales. Sobre la base de dichos datos, sitagliptina no inhibe las isoenzimas CYP 3A4, 2C8, ni 2C9. Sobre la base de los datos in vitro, no se prevé que sitagliptina inhiba tampoco las isoformas CYP2D6, 1A2, 2C19, ni 2B6, ni tampoco que induzca a CYP3A4. Se realizaron análisis de la farmacocinética de la población en pacientes con diabetes tipo 2. Las medicaciones concomitantes no tuvieron un efecto clínicamente significativo sobre la farmacocinética de sitagliptina. Las medicaciones evaluadas fueron las que se administran comúnmente a pacientes con diabetes tipo 2 incluidos agentes reductores del colesterol (por ejemplo, las estatinas, los fibratos y ezetimibe), agentes antiplaquetarios (por ejemplo, clopidogrel), antihipertensivos (por ejemplo, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor angiotensina, betabloqueantes, bloqueadores de los canales cálcicos, e hidroclorotiazida), analgésicos y agentes antiinflamatorios no esteroides (por ejemplo, naproxeno, diclofenac, celecoxib), antidepresivos (por ejemplo, bupropión, fluoxetina, sertralina), antihistamínicos (por ejemplo, cetirizina), inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol, lansoprozole), y medicaciones para la disfunción eréctil (por ejemplo, sildenafil). Se registró un leve incremento en el área bajo la curva (ABC, 11%) y en la concentración máxima promedio del medicamento (Cmáx, 18%) de digoxina con la coadministración de sitagliptina. Tales incrementos no se consideran con probabilidad de resultar clínicamente significativos. Los pacientes que reciban digoxina deben ser controlados debidamente. El ABC y la Cmáx de sitagliptina se vieron incrementados aproximadamente 29% y 68%, respectivamente, en sujetos con la coadministración de una dosis oral única de 100 mg de JANUVIA y una dosis oral única de 600 mg de ciclosporina, un inhibidor comprobadamente potente de la glicoproteína. Los cambios observados en la farmacocinética de sitagliptina no se consideran clínicamente significativos. Clorhidrato de metformina: Gliburida: En un estudio de interacción de dosis única en pacientes con diabetes tipo 2, la coadministración de metformina y gliburida no resultó en ningún cambio ni en la farmacocinética ni en la farmacodinámia de metformina. Se observaron disminuciones en el ABC y la Cmáx de gliburida, pero fueron sumamente variables. La característica de dosis única de este estudio y la falta de correlación entre los niveles de gliburida en sangre y los efectos de farmacodinámica tornan incierta la importancia clínica de dicha interacción. Furosemida: Un estudio de interacción medicamentosa metformina-furosemida de dosis única en sujetos sanos demostró que los parámetros de farmacocinética de ambos compuestos se vieron afectados por la coadministración. Furosemida incrementó la Cmáx de metformina en plasma y sangre en 22% y el ABC en sangre en 15%, sin que se registrara ningún cambio significativo en el clearance renal de metformina. Cuando se la administró con metformina, la Cmáx y el ABC de furosemida resultaron 31% y 12% menores, respectivamente, que cuando se la administró sola, y la vida media terminal disminuyó 32%, sin ningún cambio significativo en el clearance renal de furosemida. No se dispone de ninguna información sobre la interacción de metformina y furosemida cuando se coadministran en forma crónica. Nifedipina: Un estudio de interacciones medicamentosas metformina-nifedipina de dosis única en voluntarios sanos normales demostró que la coadministración de nifedipina aumentaba la Cmáx y el ABC de metformina en plasma 20% y 9%, respectivamente, e incrementaba la cantidad excretada en orina. El Tmáx y la vida media no se vieron afectados. Nifedipina parece mejorar la absorción de metformina. Metformina tuvo efectos mínimos sobre nifedipina. Drogas catiónicas: Las drogas catiónicas (por ejemplo, amilorida, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina, triamtereno, trimetoprima, o vancomicina) eliminadas por secreción tubular renal teóricamente cuentan con el potencial de interacción con metformina al competir por los sistemas de transporte tubular renal comunes. Tal interacción entre metformina y cimetidina oral se observó en voluntarios sanos normales en estudios de interacción medicamentosa metformina-cimetidina tanto de dosis únicas como múltiples, con un incremento de 60% en las concentraciones plasmáticas y de sangre pura máximas de metformina, y un aumento de 40% en el ABC plasmática y de sangre pura de metformina. No hubo ningún cambio en la vida media de eliminación en el estudio de dosis única. Metformina no tuvo ningún efecto sobre la farmacocinética de cimetidina. Si bien tales interacciones siguen siendo teóricas (salvo para cimetidina), se recomienda un cuidadoso monitoreo de los pacientes y ajustes en la dosis de JANUMET y/o del medicamento que interfiera en pacientes que reciben medicaciones catiónicas excretadas a través del sistema secretor tubular renal proximal. Otras: Ciertas drogas tienden a producir hiperglucemia y pueden conducir a pérdida del control glucémico. Dichas drogas incluyen las tiazidas y otros diuréticos, corticosteroides, fenotiazinas, productos para la tiroides, estrógenos, anticonceptivos orales, fenitoína, ácido nicotínico, simpatomiméticos, medicamentos bloqueadores de los canales cálcicos, e isoniazida. Cuando tales drogas se administren a un paciente que reciba JANUMET, se lo debe observar estrechamente para mantener un control glucémico adecuado. En voluntarios sanos, la farmacocinética de metformina y propanolol, y de metformina e ibuprofeno no se vieron afectadas al ser coadministrados en estudios de interacción de dosis únicas. Metformina prácticamente no se une a las proteínas plasmáticas y tiene, por lo tanto, una menor probabilidad de interactuar con fármacos que se unen altamente a las proteínas, como ser salicilatos, sulfonamidas, cloramfenicol, y probenecid, comparado con las sulfonilureas, las cuales se unen en forma extensa a las proteínas séricas.

Experiencias en estudios clínicos: La incidencia global de reacciones adversas informadas en pacientes que recibieron la combinación de sitagliptina y metformina resultó similar a la informada en pacientes que recibieron la combinación de placebo y metformina. Co-administración de Sitagliptina y metformina en pacientes con Diabetes tipo 2 con un inadecuado control con dieta y ejercicio. La tabla 1 resume las reacciones adversas más comunes (≥ 5% de los pacientes) reportadas (sin importar la valoración de la causalidad del investigador) en un estudio de 24 semanas de duración controlado con placebo en el cual la sitagliptina y la metformina fueron co-administradas a pacientes con Diabetes tipo 2 con un inadecuado control de la glucemia con dieta y ejercicio.Sitagliptina adicionada a la terapia en pacientes con diabetes tipo 2 inadecuadamente controlados solo con metformina. En un estudio de 24 semanas de duración controlado con placebo de sitagliptina 100 mg administrada una vez al día, sumada a un régimen de metformina de dos veces al día no hubo reportes de reacciones adversas independientemente de la asignación de causalidad del investigador en ≥5 % de los pacientes y más frecuentes que en los pacientes que recibieron placebo. Las discontinuaciones de tratamientos debidas a reacciones adversas clínicas fueron similares en los grupos placebo y de tratamiento (sitagliptina y metformina, 1,9%; placebo y metformina, 2,5 %). Hipoglucemia: Las reacciones adversas de hipoglucemia se basaron en todos los reportes de hipoglucemia; no se requirió medición concurrente de la glucosa. La incidencia total de reacciones adversas pre-específicas de hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 inadecuadamente controlados con dieta y ejercicios fue de 0.6 % en pacientes tratados con placebo, 0.6% en pacientes tratados sólo con sitagliptina, 0.8% en pacientes tratados sólo con metformina, y 1.6% en pacientes tratados con la combinación de sitagliptina y metformina. En pacientes con diabetes tipo 2 inadecuadamente controlados sólo con Metformina, la incidencia total de reacciones adversas de hipoglucemia fue de 1.3% en pacientes a los que se les adicionó sitagliptina a la terapia, y 2,1% a los pacientes que se les adicionó placebo. Reacciones adversas Gastrointestinales: La incidencia de reacciones adversas gastrointestinales pre-seleccionadas en pacientes tratados con sitagliptina y metformina fue también similar al grupo tratado sólo con metformina. Ver tabla 2.Sitagliptina en combinación con metformina y Glimeprida: En un estudio de 24 semanas de duración controlado con placebo de sitagliptina 100 mg adicionada a la terapia de pacientes con diabetes tipo 2 inadecuadamente controlados con metformina y glimeprida (sitagliptina, N:116; placebo, N: 113), las reacciones adversas más comúnmente reportadas, sin importar la valoración de la causalidad del investigador, en ≥ 5 de los pacientes tratados con sitagliptina y más comúnmente que en pacientes tratados con placebo fueron: Hipoglucemia (sitagliptina 16.4 %; placebo 0.9%) y cefalea (6.9%,2.7%). Sitagliptina en combinación con metformina y un agonista PPARc: En un estudio de Sitagliptina 100 mg una vez al día adicionada al tratamiento combinado con metformina y rosiglitazona, las reacciones adversas relacionadas con la droga reportadas durante el punto de tiempo primario en la Semana 18 en ≥ 1% de los pacientes tratados con sitagliptina (N=170) y más comúnmente que en pacientes tratados con placebo (N=92) fueron: dolor de cabeza (sitagliptina 2.4%; placebo, 0.0%), diarrea (1.8%, 1.1%), náuseas (1.2%, 1.1%), hipoglucemia (1.2%, 0.0%), y vómitos (1.2%, 0.0%). Durante la semana 54, las reacciones adversas relacionadas a la droga reportadas en ≥ 1% de los pacientes tratados con sitagliptina y más comúnmente que en los pacientes tratados con placebo fueron: dolor de cabeza (2.4%, 0.0%), hipoglucemia (2.4%, 0.0%), infección en el tracto respiratorio superior (1.8%, 0.0%), náuseas (1.2%, 1.1%), tos (1.2%, 0.0%), infección fúngica de piel (1.2%, 0.0%), edema periférico (1.2%, 0.0%) y vómitos (1.2%, 0.0%). Hallazgos en Pruebas de Laboratorio: Sitagliptina: La incidencia de experiencias adversas de laboratorio resultó similar en pacientes tratados con sitagliptina y metformina respecto a pacientes tratados con placebo y metformina. A través de los estudios clínicos, se observó un leve aumento en los recuentos de glóbulos blancos (aproximadamente 200 glóbulos/ microlitro de diferencia en los recuentos de glóbulos blancos respecto a placebo; nivel basal promedio de glóbulos blancos aproximadamente 6.600 glóbulos/ microlitro), debido a un leve incremento en los neutrófilos. Tal observación se efectuó en la mayoría de los estudios, si bien no en todos. Tal cambio en los parámetros de laboratorio no se considera clínicamente relevante. Clorhidrato de metformina: En ensayos clínicos controlados de metformina de 29 semanas de duración, se observó una disminución a niveles subnormales en las concentraciones de vitamina B12 séricas previamente normales, sin manifestaciones clínicas, en aproximadamente 7% de los pacientes. Tal disminución, debida posiblemente a interferencias con la absorción de la vitamina B12 por parte del complejo factor intrínseco B12, sin embargo, se encuentra asociada en forma muy extraordinaria con anemia y parece resultar rápidamente reversible con la discontinuación de metformina o con suplementación de vitamina B12 (ver Precauciones, clorhidrato de metformina). Experiencia post-comercialización: Las siguientes reacciones adversas adicionales se identificaron en el período post-comercialización con la utilización de JANUMET, o sitagliptina, uno de sus componentes. Debido a que estas reacciones se reportaron en forma voluntaria, por un número de población incierto, en general no es posible una estimación precisa de la frecuencia, ni establecer una relación causal con la exposición a la droga. Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, rash y urticaria; vasculitis cutánea, condiciones cutáneas exfoliativas incluyendo síndrome de Stevens-Johnson (ver Contraindicaciones y Precauciones, sitagliptina, Reacciones de hipersensibilidad), Infección del tracto respiratorio superior; nasofaringitas, pancreatitis.