Isoptino - Información, expertos y preguntas frecuentes

Antiarrítmico, antianginoso, antihipertensivo.

Indicaciones

El clorhidrato de verapamilo Inyectable está indicado para el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares, que incluyen: 1. Conversión rápida de taquicardias supraventriculares paroxísticas al ritmo sinusal, incluidas aquellas asociadas con vías de conducción accesorias, como los síndromes de Wolf-Parkinson-White (W-P-W) y Lown-Ganong-Levine (L-GL). Cuando estuviera clínicamente indicado, se intentarán las maniobras vagales apropiadas (por ejemplo, maniobras de Valsalva) antes de administrar clorhidrato de verapamilo. 2. Control temporario de la frecuencia ventricular rápida en aleteo o fibrilación auricular, excepto cuando el aleteo auricular y/o la fibrilación auricular estén asociados con vías de conducción accesorias (síndromes de Wolf-Parkinson-White [W-P-W] y Lown-Ganong-Levine [L-G-L]).

Dosificación

El clorhidrato de verapamilo debe administrarse por inyección endovenosa lenta durante un período de por lo menos 2 minutos bajo continuo monitoreo electrocardiográfico y de la presión arterial. Para uso intravenoso solamente. Adultos: las dosis endovenosas recomendadas de clorhidrato de verapamilo son las siguientes: dosis inicial: 5 a 10mg (0,075 a 0,15mg/kg de peso corporal) administrados por vía endovenosa en bolo durante por lo menos dos minutos. Dosis repetida: 10mg (0,15mg/kg de peso corporal) 30 minutos después de la primera dosis si la respuesta inicial no es adecuada. Pacientes de edad avanzada: la dosis debe administrarse durante por lo menos tres minutos para minimizar el riesgo de efectos adversos al medicamento. Niños: dosis inicial: 0 a 1 año: 0,1 a 0,2mg/kg de peso corporal (rango habitual de dosis única: 0,75 a 2mg) administrados por vía endovenosa en bolo durante por lo menos dos minutos bajo continuo monitoreo ECG. En caso de presentarse síntomas de una insuficiencia cardíaca dependiente de una taquicardia (agotamiento energético del miocardio) es necesario efectuar una digitalización antes de la administración por vía intravenosa de ISOPTINO. 1 a 15 años: 0,1 a 0,3mg/kg de peso corporal (rango habitual de dosis única: 2 a 5mg) administrados por vía endovenosa en bolo durante por lo menos dos minutos. No exceder los 5mg. Dosis repetida: 0 a 1 año: 0,1 a 0,2mg/kg de peso corporal (rango habitual de dosis única: 0,75 a 2mg) 30 minutos después de la primera dosis en caso de no obtenerse la respuesta inicial deseada. 1 a 15 años: 0,1 a 0,3mg/kg de peso corporal (rango habitual de dosis única: 2 a 5mg) 30 minutos después de la primera dosis en caso no obtenerse la respuesta inicial deseada. La dosis única no debe exceder los 10mg. Los productos parenterales deben inspeccionarse visualmente para detectar partículas extrañas y decoloración antes de su administración, siempre y cuando la solución y el envase lo permitan. El clorhidrato de verapamilo es físicamente compatible y químicamente estable durante por lo menos 24 horas a una temperatura de 25°C y protegido de la luz en la mayoría de las soluciones parenterales de gran volumen. Utilícese únicamente si la solución es clara y el sello del frasco-ampolla está intacto. Desechar la solución restante no utilizada inmediatamente después de extraer la cantidad necesaria. Por razones de estabilidad, no se recomienda diluir este producto con lactato de sodio inyectable en bolsas de cloruro de polivinilo. No debe mezclarse clorhidrato de verapamilo intravenoso con albúmina, anfotericina B, clorhidrato de hidralacina o trimetoprima y sulfametoxazol. El clorhidrato de verapamilo formará un precipitado en soluciones con un pH superior a 6,0.

Farmacología

Farmacodinamia: el clorhidrato de verapamilo bloquea el paso de los iones calcio (y posiblemente de los iones sodio) a través de los canales lentos hacia las células miocárdicas contráctiles y conductoras y las células del músculo liso vascular. El efecto antiarrítmico del verapamilo parece deberse a su efecto sobre los canales lentos en las células del sistema conductor cardíaco. La actividad eléctrica a través de los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV) depende, en gran medida, del paso del calcio a través de los canales lentos. Mediante la inhibición de este paso, el verapamilo retarda la conducción AV, y prolonga el período refractario efectivo dentro del nódulo AV en forma directamente relacionada con el ritmo. Este efecto resulta en una reducción del ritmo ventricular en pacientes con aleteo auricular y/o fibrilación auricular y una rápida respuesta ventricular. Al interrumpir la re-entrada en el nódulo AV, el verapamilo puede restablecer el ritmo sinusal normal en pacientes con taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV), incluyendo el síndrome de Wolf-Parkinson-White (W-P-W). El verapamilo no tiene efecto sobre la conducción a través de las vías de conducción accesorias. El verapamilo no altera el potencial de la acción auricular normal o el tiempo de conducción intraventricular, pero deprime la amplitud, velocidad de despolarización y conducción en las fibras auriculares deprimidas. En el aislado de corazón de conejo, las concentraciones de verapamilo que afectan en forma significativa las fibras nodales SA o las fibras en las regiones superior y media del nódulo AV tienen muy poco efecto sobre las fibras en el nódulo AV inferior (región NH) y ningún efecto sobre los potenciales de acción auricular o el haz de fibras de His. El verapamilo no induce al espasmo arterial periférico ni altera los niveles de calcio total en suero. El verapamilo reduce la postcarga y la contractilidad miocárdica. En la mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos con enfermedades cardíacas, la acción inotrópica negativa del verapamilo se cuenta por la reducción de la poscarga,y el índice cardíaco generalmente no se reduce, pero en pacientes con disfunción cardíaca de moderadamente grave a grave (presión pulmonar en cuña [presión wedge] por encima de 20mmHg, fracción de eyección menor a 30%), puede observarse un empeoramiento agudo de la insuficiencia cardíaca. El pico de los efectos terapéuticos aparece dentro de los tres a cinco minutos posteriores a la inyección intravenosa (bolo) de verapamilo. Las dosis intravenosas de 5 a 10mg de clorhidrato de verapamilo utilizadas comúnmente producen una reducción transitoria, generalmente asintomática, de la presión arterial sistémica normal, de la resistencia y contractilidad vascular sistémica; la presión de llenado ventricular izquierdo aumenta ligeramente. Farmacocinética: el clorhidrato de verapamilo, administrado por vía endovenosa, ha demostrado ser rápidamente metabolizado. Luego de la infusión endovenosa en el hombre, el verapamilo se elimina en forma biexponencial con una rápida distribución precoz (vida media de aproximadamente cuatro minutos) y una fase de eliminación terminal más lenta (vida media de dos a cinco horas). En sujetos sanos, el clorhidrato de verapamilo administrado por vía oral sufre un amplio metabolismo hepático, habiéndose identificado 12 metabolitos, la mayoría en cantidades insignificantes. Se han identificado metabolitos principales como varios productos N- y O-desalquilados de verapamilo. Alrededor del 70% de una dosis administrada se excreta en la orina y el 16% en las heces dentro de los cinco días. Alrededor del 3% al 4% se excreta como droga intacta.

Contraindicaciones

El clorhidrato de verapamilo inyectable está contraindicado en: hipotensión severa o shock cardiogénico. Bloqueo AV de segundo o tercer grado (excepto en pacientes con un marcapasos artificial ventricular funcionante). Síndrome del nódulo sinusal enfermo (excepto en pacientes con un marcapasos artificial ventricular funcionante). Insuficiencia cardíaca congestiva severa (salvo que sea secundaria a una taquicardia supraventricular que responda al tratamiento con clorhidrato de verapamilo). Pacientes tratados con bloqueantes beta-adrenérgicos endovenosos (por ejemplo, propranolol). No debe administrarse clorhidrato de verapamilo endovenoso y bloqueantes beta-adrenérgicos endovenosos con una diferencia de pocas horas entre sí, ya que ambos agentes pueden deprimir la contractilidad miocárdica y la conducción AV. Pacientes con aleteo o fibrilación auricular y una vía de conducción accesoria (por ejemplo, síndromes de Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine) (ver Advertencias). Estos pacientes podrían desarrollar taquiarritmia ventricular incluyendo fibrilación ventricular si se les administra clorhidrato de verapamilo. Taquicardia ventricular: la administración de clorhidrato de verapamilo por vía endovenosa a pacientes con taquicardia ventricular con complejos QRS anchos ( > 0,12 segundos) puede provocar un marcado deterioro hemodinámico y fibrilación ventricular. Es esencial establecer el diagnóstico pretratamiento correcto y la diferenciación de la taquicardia supraventricular con complejos anchos en el servicio de urgencias. Conocida hipersensibilidad al clorhidrato de verapamilo.

Advertencias

El clorhidrato de verapamilo debe administrarse por inyección endovenosa lenta durante un período de por lo menos 2 minutos bajo continuo monitoreo electrocardiográfico y de la presión arterial. Hipotensión: el clorhidrato de verapamilo inyectable a menudo produce una disminución de la presión arterial por debajo de los niveles basales, que en general es transitoria y asintomática pero puede provocar mareos. Bradicardia extrema/asistolia: el clorhidrato de verapamilo afecta los nódulos AV y SA y raramente puede producir bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia y, en casos extremos, asistolia. Es más probable que esto se observe en pacientes con síndrome del nódulo sinusal enfermo (enfermedad nodal SA), que es más frecuente en los ancianos. La asistolia en pacientes sin síndrome del nódulo sinusal enfermo es generalmente de corta duración (algunos segundos o menos), con retorno espontáneo al ritmo nodal AV o sinusal normal. En caso de no producirse la pronta normalización, deberá instituirse inmediatamente el tratamiento adecuado. Bloqueo cardíaco: el clorhidrato de verapamilo prolonga el tiempo de conducción AV. Si bien no se ha observado bloqueo AV de alto grado en los estudios clínicos controlados llevados a cabo en Estados Unidos, se ha informado de un bajo porcentaje de casos (menos del 0,5%) en la literatura mundial. El desarrollo de bloqueo de primer grado acentuado o la progresión a bloqueos AV de segundo o tercer grado o bloqueo de rama unifascicular, bifascicular o trifascicular requiere una reducción de las dosis posteriores o la suspensión del clorhidrato de verapamilo e institución del tratamiento adecuado, si fuera necesario. Insuficiencia cardíaca: cuando la insuficiencia cardíaca no es grave o no está relacionada con el ritmo, debe controlarse con glucósidos digitálicos y diuréticos, según corresponda, antes de utilizar clorhidrato de verapamilo. En pacientes con disfunción cardíaca moderadamente grave a grave (presión pulmonar en cuña por encima de 20mm Hg), fracción de eyección menor de 30%), puede observarse un empeoramiento agudo de la insuficiencia cardíaca. Tratamiento antiarrítmico concomitante: digitálicos: se ha utilizado el clorhidrato de verapamilo intravenoso en forma concomitante con preparaciones de digitálicos sin efectos adversos graves. Sin embargo, dado que ambas drogas hacen más lenta la conducción AV, los pacientes deben controlarse para verificar un bloqueo AV o bradicardia excesiva. Quinidina: se ha administrado clorhidrato de verapamilo intravenoso a un número pequeño de pacientes que recibían quinidina por vía oral sin que ocurrieran efectos adversos graves. Sin embargo, se han reportado algunos casos de hipotensión en pacientes que tomaban quinidina por vía oral que habían recibido clorhidrato de verapamilo intravenoso. Por lo tanto, debe tenerse cuidado cuando se usa esta combinación de drogas. Bloqueadores beta-adrenérgicos: se ha administrado el clorhidrato de verapamilo intravenoso a pacientes que recibieron beta-bloqueantes por vía oral sin que se desarrollaran efectos adversos graves. Sin embargo, dado que ambas drogas pueden deprimir la contractilidad miocárdica o la conducción AV, debe tenerse en cuenta la posibilidad de interacciones perjudiciales. La administración concomitante de beta bloqueantes intravenosos y clorhidrato de verapamilo intravenoso ha provocado reacciones adversas graves (ver Contraindicaciones), especialmente en pacientes con miocardiopatías graves, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio reciente. Se ha observado bradicardia asintomática (36 pulsaciones/minuto) con un marcapasos auricular transitorio en un paciente que recibía gotas oculares de timolol (un bloqueador beta-adrenérgico) junto con clorhidrato de verapamilo oral. Disopiramida: hasta que se obtengan datos sobre las posibles interacciones del clorhidrato de verapamilo y la disopiramida, no debe administrarse la disopiramida dentro de las 48 horas anteriores o las 24 horas posteriores a la administración del clorhidrato de verapamilo. Flecainida: un estudio en voluntarios sanos demostró que la administración concomitante de flecainida y clorhidrato de verapamilo puede tener efectos acumulativos reduciendo la contractilidad del miocardio, prolongando la conducción AV y prolongando la repolarización.

Interacciones

En raras ocasiones se han observado efectos adversos serios, incluso cuando se administraron bloqueantes betaadrenérgicos endovenosos o disopiramida concomitantemente con clorhidrato de verapamilo intravenoso a pacientes con miocardiopatía severa, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio reciente. La administración concomitante de clorhidrato de verapamilo con agentes que reducen la función adrenérgica puede producir una respuesta hipotensora exagerada.Información sobre otras interacciones medicamentosas e interacciones medicamentosas adicionales: prazosina, terazosina: efecto hipotensor aditivo. Inhibidores de la HMG Co-A reductasa ("estatinas"): el tratamiento con inhibidores de la HMG CoA reductasa (por ejemplo, simvastatina, atorvastatina o lovastatina) en un paciente que toma verapamilo debe comenzarse con la dosis más baja posible y luego titular en forma ascendente. Si el tratamiento con verapamilo se va a agregar a pacientes que ya toman un inhibidor de la HMG CoA reductasa (por ejemplo, simvastatina, atorvastatina o lovastatina), se deberá considerar una reducción de la dosis de la estatina, y retitular, comparando las concentraciones de colesterol en suero. Fluvastatina, pravastatina y rosuvastatina no son metabolizadas por la CYP3A4 y tienen menos probabilidades de interactuar con el verapamilo. Cimetidina: la cimetidina reduce el clearance de verapamilo luego de la administración de verapamilo intravenoso. Anestésicos inhalatorios: cuando se usan en forma conjunta anestésicos inhalatorios y antagonistas del calcio, como el clorhidrato de verapamilo, cada uno debe titularse cuidadosamente para evitar una depresión cardiovascular excesiva. Bloqueantes neuromusculares: datos clínicos y de estudios con animales sugieren que el clorhidrato de verapamilo puede potenciar la actividad de los agentes bloqueantes neuromusculares (semejantes al curare y despolarizantes). Puede ser necesario disminuir la dosis de clorhidrato de verapamilo y/o la dosis del bloqueante neuromuscular cuando se empleen conjuntamente. Litio: se ha informado aumento de la sensibilidad a los efectos del litio (neurotoxicidad) durante el tratamiento concomitante de clorhidrato de verapamilo con litio, sin observarse cambios o aumento de los niveles séricos del litio. Sin embargo, el agregado de clorhidrato de verapamilo también ha provocado la disminución de los niveles séricos del litio en pacientes bajo tratamiento prolongado con dosis estables de litio oral. Se recomienda estrecho control de los pacientes que reciban ambas drogas. Carbamazepina: la terapia con clorhidrato de verapamilo puede aumentar las concentraciones de carbamazepina durante la terapia combinada. Esto puede ocasionar efectos secundarios de la carbamazepina, tales como diplopía, cefalea, ataxia o vértigo. Rifampicina: el tratamiento con esta droga puede reducir considerablemente la biodisponibilidad oral del clorhidrato de verapamilo. Colchicina: la colchicina es un sustrato para la CYP3A y para el transportador de eflujo de la gp P. Cuando se administran verapamilo y colchicina conjuntamente, la inhibición de la gp-P y/o de la CYP3A, pueden llevar a una exposición aumentada a la colchicina. No se recomienda el uso combinado de estas dos drogas. Drogas de unión a las proteínas: debido a que el clorhidrato de verapamilo se une en alto grado a las proteínas plasmáticas, deberá administrarse con precaución en pacientes tratados con otros agentes que poseen alto grado de unión a las proteínas. Acido acetilsalicílico: mayor tendencia al sangrado. Agentes antivirales VIH: debido al potencial inhibitorio metabólico de alguno de los agentes antivirales VIH, tal como ritonavir, las concentraciones en plasma del verapamilo pueden incrementarse. Se debe utilizar con precaución o se puede reducir la dosis de verapamilo. Sulfinpirazona: puede disminuir el efecto reductor de la presión arterial.

Se han comunicado las siguientes reacciones con la administración de clorhidrato de verapamilo intravenoso en los estudios clínicos controlados realizados en EE.UU en 324 pacientes [se han clasificado las reacciones dentro de cada clase de sistema orgánico según la siguiente incidencia: frecuentes (≥1/100, Similar a la experiencia mundial en estudios clínicos abiertos en más de 7.900 pacientes. Se han reportado casos de convulsiones durante la inyección de clorhidrato de verapamilo. A continuación, se enumeran otros eventos adversos clínicamente significativos con ésta u otras formulaciones por sistema orgánico:En caso aislados de hipersensibilidad, se ha comunicado broncoespasmo acompañado de prurito y urticaria. Hubo un reporte postmarketing de parálisis (tetraparesia) asociado con el uso combinado de verapamilo y colchicina. Esto pudo haber sido causado por el cruce de la colchicina a través de la barrera hematoencefálica debido a la inhibición de la CYP3A4 y de la gp-P por el verapamilo. No se recomienda la utilización combinada de colchicina y verapamilo.