Heparina sódica - Información, expertos y preguntas frecuentes

Anticoagulante fisiológico.

Dosificación

Forma de administración: Las únicas vías de administración posibles son: infusión intravenosa contínua, inyección intravenosa intermitente y subcutánea profunda. La vía intramuscular no se recomienda debido a la frecuente formación de hematomas en el sitio de la inyección. La dosificación de la Heparina se ajustará de acuerdo a los resultados de las pruebas de coagulación del paciente. Cuando la Heparina se administra por infusión intravenosa contínua, el tiempo de coagulación se deberá determinar aproximadamente cada 4 horas, especialmente al comienzo del tratamiento. Cuando se la administra por vía intravenosa intermitente, las pruebas de coagulación deberán realizarse antes de cada aplicación. Cuando se la administra por vía subcutánea profunda, las pruebas se realizarán con muestras tomadas aproximadamente 4 a 6 horas luego de la última aplicación. La dosificación se considerará adecuada cuando el tiempo total de tromboplastina activada (KPTT) sea 1,5 a 2 veces superior al valor previo al tratamiento o cuando el tiempo de coagulación de sangre entera sea entre 2,5 y 3 veces superior al valor de control. Independientemente de la vía de administración, se recomienda realizar recuentos periódicos de plaquetas, hematocrito y búsqueda de sangre oculta en materia fecal durante el curso de tratamiento con Heparina. Terapéutica Anticoagulante con Heparina a Dosis Plena: (para un paciente de 70 Kg de peso) Subcutánea Profunda: El sitio de inyección debe localizarse en las zonas adiposas abdominales o sobre las crestas ilíacas, aplicando con la aguja perpendicular al pliegue cutáneo que formará entre los dedos. Dosis inicial, 5.000 unidades por vía intravenosa seguidas de 10.000 ó 20.000 unidades de solución concentrada por vía subcutánea. Dosis de mantenimiento, cada 8 horas aplicar 8.000-10.000 unidades de solución concentrada ó 15.000 a 20.000 unidades cada 12 horas. Rotar el sitio de inyección. Inyección Intravenosa Intermitente: Dosis inicial de 10.000 unidades diluidas o no en 50 ó 100 ml de solución salina isotónica. Dosis de mantenimiento cada 4 a 6 horas con 5.000 a 10.000 unidades diluidas o no en 50 ó 100 ml de solución salina isotónica. Infusión Intravenosa. Dosis inicial de 5.000 unidades por vía intravenosa, y mantener infundiendo 20.000 a 40.000 unidades diluidas en 1.000 ml de solución salina isotónica cada 24 horas. Administración en Niños: Siga las recomendaciones de los textos de pediatría de referencia. Cirugía cardíaca y de los vasos sanguíneos: Los pacientes sometidos a perfusión corporal total para cirugía a corazón abierto, deberían recibir una dosis inicial de no menos de 150 unidades de HEPARINA SODICA por kilogramo de peso corporal. Frecuentemente una dosis de 300 Unidades de HEPARINA SODICA por kilogramo de peso corporal es utilizada para aquellos procedimientos cuya duración estimada es menor de 60 minutos; ó 400 unidades/kg, para aquellos casos estimados en una duración mayor a 60 minutos. Uso para diálisis extracorpórea: Siga cuidadosamente las directivas del fabricante del equipo. Transfusiones de sangre: Agregue 400 a 600 unidades cada 100 ml de sangre entera. Habitualmente (7500 unidades de HEPARINA SODICA son adicionadas a 100 ml de Cloruro de Sodio para inyección) y mezclados, a partir de esa solución estéril, se agregan 6 a 8 ml por cada 100 ml de sangre entera. Dentro de las dos horas de agregada la HEPARINA SODICA, debe realizarse un recuento de leucocitos en la sangre heparinizada. La sangre heparinizada no debería ser utilizada para realizar pruebas de isoaglutinación, complemento o fragilidad eritrocitaria. Pruebas de laboratorio: Agregue 70 a 150 unidades de HEPARINA SODICA por cada 10 o 20 ml de la muestra de sangre entera que debe procesar, a fin de evitar la coagulación de la muestra. Ver comentarios en transfusión de sangre. Profilaxis de Tromboembolismo Posoperatorio con Baja Dosis de Heparina: Administrar 5.000 unidades 2 horas antes de la cirugía y 5.000 unidades cada 8 a 12 horas, durante los siguientes 7 días o hasta que el paciente deambule. La vía de elección es la subcutánea profunda en el abdomen o en el brazo con una aguja fina (25 a 26 g) para minimizar el trauma. Se recomienda administrarla sin diluir. Reemplazo de Heparina por Anticoagulantes Orales: Cuando un anticoagulante oral derivado de los dicumarínicos se administra junto con la Heparina, las determinaciones de tiempo de protombina deben realizarse con muestras de sangre extraídas en el momento de menor concentración plasmática de Heparina, de esta forma los resultados se ven menos afectados por la misma. Luego de la administración intravenosa se deberán esperar cerca de 5 horas. Si se la administra por vía subcutánea profunda debe esperar 24 horas (ver Interacciones). Las dosis iniciales de anticoagulante oral deben ser habituales, y los controles por medio de tiempo de protombina a los intervalos usuales. Para asegurar un efecto anticoagulante eficaz, se recomienda no interrumpir la administración de Heparina hasta que el tiempo de protombina llegue al valor deseado, una vez alcanzado el mismo, la Heparina puede suspenderse.

Farmacología

La Heparina Sódica se puede obtener de mucosa intestinal porcina o bovina, en concentraciones de 1.000 UI a 40.000 UI/ml. La acción anticoagulante de la Heparina se basa fundamentalmente en su efecto inhibidor sobre la trombina y el factor X activado. La antitrombina, sintetizada en hígado, inhibe los factores de la coagulación activados: trombina, IXa, Xa, XIa, XIIa y calicreína. La antitrombina III inhibe la trombina sólo en presencia de la Heparina, ya que ésta al fijarse a la antitrombina le induce un cambio conformacional que hace más accesible el sitio reactivo a la trombina. Su unión a las proteínas en muy alta, fundamentalmente a lipoproteínas de baja densidad; también se une a globulinas y a fibrinógeno.

Contraindicaciones

Pacientes con trombocitopenia. Endocarditis infecciosa. Accidente cerebrovascular hemorrágico. Posoperatorio de intervenciones cerebrales o espinales. Lesiones con probabilidad de sangrado. La HEPARINA SODICA está contraindicada en casos de reconocida hipersensibilidad a la droga y en todo paciente que no pueda ser vigilado cuidadosamente, con pruebas periódicas de coagulación, tales como el tiempo de coagulación o el tiempo parcial de tromboplastina según sea necesario durante el período de tratamiento. La droga también está contraindicada durante hemorragias no controladas, salvo que sean secundarias a una coagulopatía por consumo (coagulación intravascular diseminada).

Advertencias

La HEPARINA debe ser utilizada con extrema cautela en patologías en las cuales está aumentando el riesgo de hemorragia. La dosis de HEPARINA cuando se la emplea en dosis terapéuticas plenas, deben ser reguladas sobre la base de frecuentes pruebas de coagulación. Si las pruebas de coagulación indican un excesivo efecto heparínico o si se produjeran hemorragias el tratamiento con HEPARINA debe ser rápidamente suspendido. Ver sección Sobredosificación. Algunas de las condiciones en las que existe un mayor riesgo de hemorragia incluyen: Cardiovasculares: Endocarditis bacteriana subaguda, esclerosis arterial, aumento de la permeabilidad capilar, durante o inmediatamente después de cirugía mayor, especialmente si involucran el cerebro, médula espinal y el ojo. Hematológicas: Enfermedades asociadas con aumento de la tendencia a hemorragias, tales como hemofilia, trombocitopenia y algunas formas de púrpuras. Gastrointestinales: Lesiones ulcerativas inaccesibles y drenaje continuo del tubo digestivo con sondas gástricas o intestinales. La HEPARINA SODICA puede prolongar el tiempo de protombina. Los salicilatos pueden inducir sangrado y deberían ser utilizados con cautela en pacientes que reciben HEPARINA cualquier droga que induzca a la prolongación del tiempo de protombina o retardo en la coagulación (v.g. interfiriendo con la agregación plaquetaria) también debe ser utilizada con precaución. En los pacientes con fiebre pueden requerirse dosis mayores de HEPARINA. El uso de digitálicos, Tetraciclinas, nicotina y antihistamínicos puede contrarrestar parcialmente la acción anticoagulante de la HEPARINA. En los casos de trombosis, tromboflebitis, infecciones con tendencia a la trombogénesis, infarto de miocardio, cáncer y en pacientes postoperatorios, frecuentemente se observa un aumento de la resistencia a la HEPARINA. Debido a que la HEPARINA Inyectable es un derivado de tejido animal debería ser utilizada con cuidado en pacientes con antecedentes alérgicos. Antes de administrar una dosis terapéutica a dichos pacientes, se aconseja ensayar con una dosis de 1000 unidades. La inyección de HEPARINA también debería ser utilizada con cuidado en presencia de enfermedad renal o hepática leve, hipertensión, durante la menstruación o en pacientes con catéteres intravasculares. Una mayor incidencia de sangrado puede observarse en mujeres mayores de 60 años. Debe tenerse cuidado cuando se administra sangre citratada convertida (sangre tomada en HEPARINA y luego convertida en sangre citratada), ya que la actividad anticoagulante de la HEPARINA persiste durante 22 días luego de la conversión de dicha sangre, almacenada a bajas temperaturas. La HEPARINA de la sangre administrada puede, en algunas circunstancias clínicas, producir alteraciones en los mecanismos de la coagulación del paciente que la recibe, particularmente cuando son administradas múltiples transfusiones de sangre citratada convertida. Se han reportado casos de trombocitopenia luego de la administración de HEPARINA. En raras ocasiones este fenómeno ha sido asociado con la aparición de trombosis arterial (síndrome del coagulo blanco). Por esta razón el recuento de plaquetas debe ser monitorizada. No se recomienda la utilización de este medicamento por vía intramuscular. Las complicaciones hemorrágicas pueden ocurrir en cualquier sitio durante el curso de tratamiento con Heparina. La caída del hematocrito sin explicación aparente, de la tensión arterial o de la presencia de cualquier otro síntoma inesperado debe hacer sospechar la posibilidad de estar frente a una complicación hemorrágica del tratamiento que debe ser investigada.

Interacciones

Anticoagulantes Orales: La Heparina puede prolongar el tiempo de protombina (tiempo de Quick). En caso de administrar Heparina concomitantemente a dicumarínicos (Warfarina, Acenocumarol), esperar al menos 5 horas luego de la última administración intravenosa o 24 horas luego de la última administración subcutánea para realizar pruebas de coagulación válidas para anticoagulantes orales. Antiagregantes plaquetarios: drogas tales como Aspirina, Fenilbutazona, Ibuprofeno, Indometacina, Diclofenac, Dipiridamol, hidroxicloroquinas y expansores como el Dextrán y otros medicamentos que interfieren con la agregación plaquetaria pueden aumentar la incidencia de sangrado. Otras: digitálicos, Tetraciclinas, nicotina o los antihistamínicos pueden contrarrestar parcialmente la acción anticoagulante de la Heparina. Embarazo y Lactancia: No hay estudios adecuados y controlados que establezcan la seguridad de la Heparina en estas circunstancias. Si bien la Heparina no atraviesa la barrera placentaria ni es excretada por la leche materna, su uso en la mujer embarazada y durante el período de lactancia queda sujeto al criterio del médico, en función de los riesgos potenciales para la madre y/o feto y los beneficios del tratamiento.

La hemorragia es la principal complicación vinculada al tratamiento con HEPARINA. Un tiempo de coagulación muy prolongado o un episodio menor de sangrado durante el tratamiento pueden ser controlados con la suspensión del mismo (ver sobredosificación). La HEPARINA administrada por vía intramuscular puede producir irritación local, dolor leve, o hematomas en el sitio de la inyección. Estos efectos son vistos con menor frecuencia luego de la inyección subcutánea profunda. También se han observado reacciones de tipo histamínicas en el sitio de inyección. Han sido reportados casos de hipersensibilidad representados por escalofríos, fiebre y urticaria como las manifestaciones más frecuentes. También se han comunicado casos de asma, rinitis, lagrimeo y reacciones anafilácticas. Las mujeres que reciben HEPARINA durante períodos cortos o largos pueden sufrir hemorragia ovárica en el momento de la ovulación. Se han reportado casos de trombocitopenia aguda reversible, vinculada con la administración de HEPARINA SODICA. Raramente se ha observado trombosis arterial relacionada con este fenómeno. También se han comunicado casos de osteoporosis luego de la administración prolongada de HEPARINA en altas dosis, supresión de aldosterona, alopecia tardía transitoria e hiperlipemia de la suspensión del tratamiento. Se han comunicado algunos pocos casos de priapismo vinculados a la terapéutica anticoagulante.