Enalafel - Información, expertos y preguntas frecuentes

Hipotensión arterial. Código ATC: C09A A02.

Indicaciones

Hipertensión: Enalapril es indicado para el tratamiento de la hipertensión. Enalapril es efectivo sólo o en combinación con otros agentes antihipertensivos, especialmente los diuréticos de tipo tiazida. Los efectos de ambas medicaciones son sumatorios. Insuficiencia cardíaca: Enalapril está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva sintomática, habitualmente en combinación con diuréticos y digital. Disfunción ventricular izquierda asintomática: En pacientes asintomáticos clínicamente estables con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección < /= 35%) enalapril reduce la proporción de falla cardíaca y reduce la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Dosificación

Posología en hipertensión esencial: La dosis inicial es de 5 mg en pacientes que no reciban concomitantemente diuréticos. Esta dosis puede aumentarse gradualmente hasta 10 a 40 mg por día, en una o dos tomas. En caso de que no se controle adecuadamente la tensión arterial en un paciente tratado con enalapril solo, se sugiere agregar un diurético tiazídico. Posología en Insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda: La dosis inicial es de 2,5 mg y puede aumentarse gradualmente (en 2-3 semanas) hasta 20 mg en los pacientes asintomáticos y hasta 40 mg en los sintomáticos. Ajuste inicial de dosis en pacientes tratados con diuréticos: Los pacientes tratados previamente con diuréticos son más propensos a hipotensarse luego de la primera dosis de enalapril, ya que pueden estar levemente hipovolémicos o hiponatrémicos. En los pacientes con HTA se debe suspender el tratamiento con diuréticos 2 o 3 días antes, siempre que sea posible. En los pacientes con insuficiencia cardíaca esto no es posible. Cuando se inicie un tratamiento con enalapril en un paciente que no suspendió el tratamiento diurético, debe comenzarse con 2,5 mg y observar al paciente como mínimo 2 horas o hasta 1 hora después de que se estabilice la TA (lo que sea mayor). La aparición de hipotensión luego de la primera dosis no significa que volverá a ocurrir y no impide continuar el tratamiento. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal: En los pacientes con clearance de creatinina > 30 ml/min la dosis inicial recomendada es 5 mg. En aquellos con insuficiencia más grave es 2,5 mg (salvo los pacientes en diálisis). En los dializados, se sugiere 2,5 mg en los días de diálisis y de acuerdo a la respuesta en los días de no diálisis. Se debe recordar que la presión ideal en estos pacientes es más baja que en la población general (130-85 o menor dependiendo del paciente) y que en diálisis debe tenerse en cuenta la membrana de alto flujo. (Véase Advertencias).

Farmacología

Enalapril produce una inhibición por competición con la enzima convertidora de la angiotensina que produce una disminución del promedio de conversión de la angiotensina I a la angiotensina II que es un potente vasoconstrictor. La disminución de la angiotensina II produce un aumento en el plasma de la actividad de la renina plasmática y una discreta reducción en la secreción de angiotensina. Los inhibidores de ECA reducen la resistencia arterial periférica y en adición producen un efecto sobre el sistema Kalicreína - quinina (interfiriendo con la degradación y produciendo un aumento de la Bradiquinina). Disminuye la resistencia vascular periférica (pos carga), la presión capilar pulmonar y la resistencia vascular pulmonar con lo que mejora el vaciamiento cardíaco y la tolerancia al ejercicio.

Contraindicaciones

Pacientes hipersensibles a cualquiera de los componentes de este producto o con antecedentes de edema angioneurótico relacionado con la administración de un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina. Enalapril no está indicado en menores de 14 años o con antecedentes de angioedema idiopático o hereditario.

Advertencias

No administrar en el embarazo (véase el párrafo Embarazo y lactancia). Reacciones anafilactoideas: Presumiblemente debido a que los inhibidores enzimáticos convertidores de angiotensina afectan el metabolismo de eicosanoides y polipéptidos, incluyendo la brandiquinina endógena, los pacientes que reciben inhibidores ACE (incluso enalapril) pueden estar sometidos a una variedad de reacciones adversas, algunas de ellas graves. Angioedema: Se ha informado sobre angioedema facial, de las extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe en pacientes tratados con inhibidores enzimáticos convertidores de angiotensina, incluso enalapril. Esto puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento. En tales casos, se debe discontinuar rápidamente el enalapril, proporcionándose terapia adecuada y monitoreo hasta que se haya logrado por completo y mantenido la resolución de los signos y síntomas que hayan ocurrido. En los casos en que la edematización haya estado confinada a la cara y a los labios, la condición ha desaparecido por lo general sin tratamiento, si bien los antihistamínicos han sido de utilidad para el alivio de los síntomas. El angioedema asociado a edema de laringe puede ser fatal. En los casos que haya compromiso de la lengua, glotis o laringe, que es probable causal de obstrucción de las vías respiratorias, debe proveerse rápidamente solución subcutánea de adrenalina 1:1000 (0,3 mL a 0,5 mL) y/o medidas necesarias para asegurar una vía respiratoria no obstruida. Los pacientes con una historia de angioedema no relacionado con la terapia de un inhibidor ECA pueden presentar un mayor riesgo de angioedema mientras reciben un inhibidor ECA. También puede ocurrir angioedema intestinal. Relaciones anafilactoides durante la desensibilización a himenópteros: Raramente, pacientes que han recibido inhibidores de la ECA durante la desensibilización con veneno de himenópteros han sufrido reacciones anafilactoides que han puesto en peligro su vida. Estas reacciones desaparecieron al retirar la droga pero reaparecieron al reintroducirla suspendiendo temporalmente la administración del IECA antes de cada dosis de desensibilización. Se ha reportado que los IECA pueden producir falla hepática, por lo que cualquier paciente que desarrolle ictericia debe discontinuar este tratamiento hasta tanto el seguimiento clínico descarte que el enalapril haya sido la causa. Han sido comunicadas reacciones anafilactoides en pacientes dializados con membranas de alto flujo y tratados concomitantemente con un inhibidor de la ECA. En esos pacientes debe considerarse el uso de diferentes tipos de membrana de diálisis o diferentes clases de agentes antihipertensivos. Hipotensión sintomática: La hipotensión es más probable si el paciente tiene disminuido el volumen circulante debido, por ejemplo, a tratamiento previo con diuréticos, restricción de la ingestión de sal, diálisis, diarrea o vómitos. En los pacientes con insuficiencia renal asociada, se ha observado hipotensión sintomática, la cual es más probable en aquellos pacientes con mayores grados de insuficiencia cardíaca que reciben dosis altas de diuréticos de asa y tienen hiponatremia o deterioro de la función renal. Se debe vigilar cuidadosamente a estos pacientes tanto al iniciar el tratamiento como cada vez que se ajuste la dosificación de enalapril y/o del diurético. Consideraciones similares pueden ser aplicables a pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, en los que una disminución excesiva de la presión arterial podría ocasionar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Si se produce hipotensión se debe poner al paciente en decúbito y, si es necesario, se le debe administrar solución salina isotónica por vía intravenosa. Una respuesta hipotensiva pasajera no constituye una contraindicación para continuar el tratamiento con enalapril, una vez que se han establecido el volumen circulante y la presión arterial. En algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial normal o baja, enalapril puede ocasionar un descenso adicional de la presión. Este efecto es previsible y generalmente no obliga a interrumpir el tratamiento. Si aparecen síntomas de hipotensión, puede ser necesario disminuir la dosificación y/o suspender la administración del diurético y/o de enalapril. Deterioro de la función renal: En algunos pacientes, la aparición de hipotensión al iniciar el tratamiento con un inhibidor de la ECA puede deteriorar algo más la función renal. En esas circunstancias, se han observado casos de insuficiencia renal aguda, generalmente reversibles. (Ver Dosificación, Insuficiencia renal). En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón único, se han observado aumentos de la urea sanguínea y de la creatinina sérica que han cesado al suspender el tratamiento. Esos aumentos son más probables en pacientes con insuficiencia renal. Algunos pacientes sin indicios de enfermedad renal preexistente han presentado aumentos generalmente leves y transitorios de la urea sanguínea y de la creatinina sérica cuando se les ha administrado enalapril al mismo tiempo que un diurético. En esos casos puede ser necesario disminuir la dosificación y/o suspender la administración del diurético y/o enalapril.

Interacciones

Antihipertensivos: cuando se emplea enalapril al mismo tiempo que otro agente antihipertensivo puede haber un efecto aditivo. Potasio sérico: generalmente el potasio sérico se mantuvo dentro de los límites normales. En pacientes hipertensos tratados con enalapril solo, por períodos de hasta 48 semanas, se observaron aumentos del potasio sérico de aproximadamente 0,2 mEq/l en promedio. Si se asocia a un diurético que provoca pérdida de potasio, enalapril puede mejorar la hipopotasemia inducida por este último. Los factores de riesgo para el desarrollo de hiperkalemia incluyen insuficiencia renal, diabetes mellitus, y uso concomitante de diuréticos ahorradores del potasio (como espironolactona, triamtereno o amilorida), suplementos de potasio, o sustitutos de la sal que contengan potasio. Si se considera conveniente emplear al mismo tiempo alguno de esos medicamentos, se debe vigilar con frecuencia el potasio sérico. Litio: enalapril puede disminuir la depuración de litio. Si se administran al mismo tiempo sales de litio, se deben vigilar cuidadosamente las concentraciones de litio en el suero. Se ha reportado que en pacientes diabéticos tratados con sulfonilureas el enalapril aumenta el riesgo de hipoglucemia, por lo que se recomienda reforzar el control glucémico y las pautas de alarma para que el paciente pueda identificar un episodio de hipoglucemia. Igualmente el riesgo de hipoglucemia es menor que el del tratamiento con insulina.

Las más comunes fueron mareo y cefalea. Del 2% al 3% de los pacientes experimentaron fatiga y astenia. Otros efectos indeseables ( Hipersensibilidad y edema angioneurótico: ha habido raros casos de edema angioneurótico de la cara, las extremidades, los labios, la lengua, la glotis y/o la laringe. Otros efectos colaterales que se observaron en muy raros casos fueron: Cardiovasculares: infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, en pacientes de alto riesgo, trastornos del ritmo cardíaco, angina de pecho. Gastrointestinales: íleo, pancreatitis, insuficiencia hepática, hepatitis hepatocelular o colestática, ictericia, dolor abdominal. Sistema nervioso y efectos psíquicos: depresión. Respiratorios: infiltrados pulmonares, broncospasmo/asma, disnea. Cutáneos: diaforesis, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, alopecia. Otros: impotencia, rubefacción, disgeusia, tinnitus, glositis, visión borrosa. Se ha observado un complejo sintomático que puede incluir fiebre, serositis, vasculitis, mialgia/miositis, artralgia/artritis, anticuerpos antinucleares, aumento de la velocidad de sedimentación globular, eosinofilia y leucocitosis. También puede haber erupción, fotosensibilidad u otras manifestaciones cutáneas. Hallazgos de laboratorio: Se ha observado aumento de la urea sanguínea, la creatinina sérica, las enzimas hepáticas y/o la bilirrubina sérica, que por lo general cesaron al interrumpir la administración de enalapril. También han habido casos de hiperkalemia, de hiponatremia y de disminución de la hemoglobina y del hematócrito.