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Antipsicótico. Código ATC: N05 A.

Indicaciones

La risperidona se recomienda en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, incluyendo primer episodio psicótico, exacerbaciones agudas, esquizofrenia crónica y otras afecciones psicóticas, en las cuales los síntomas positivos (como alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, hostilidad, recelo) y/o los síntomas negativos (como aplanamiento afectivo, repliegue emocional y social, pobreza de idioma) sean notorios. Risperidona también alivia los síntomas afectivos (como depresión, sentimiento de culpa, ansiedad) asociados con la esquizofrenia. Además, risperidona se recomienda para el tratamiento a largo plazo para la prevención de recaídas (exacerbaciones agudas) en pacientes esquizofrénicos crónicos. La indicación terapéutica de risperidona en pacientes con demencia queda restringida al tratamiento sintomático de cuadros de agresividad graves o síntomas psicóticos severos que no respondan a medidas no farmacológicas, en los que se han descartado otras etiologías.

Dosificación

Dosis usual inicial: Todos los pacientes deberán comenzar el tratamiento con 1 mg de risperidona dos veces por día con aumentos de 1 mg dos veces al día sobre el segundo y el tercer día y según la tolerancia llegar a una dosis de 3 mg dos veces al día. Si bien hay trabajos que indican que una dosis de 8 mg en un régimen de tomas de cuatro veces diarias puede ser segura y efectiva. Sin embargo, no importa el régimen usado, en algunos pacientes una dosificación más lenta puede ser apropiada. Si se indican ajustes de dosis, estos deben realizarse por intervalos no menores a 1 semana debido a que el estado constante del metabolito activo no se lograría en un paciente típico antes de una semana. Si se indican ajustes de dosis, se indican con aumento y disminución de la dosis de 1 mg a 2 mg. Si bien se ha demostrado eficacia con dosis de 4 mg a 16 mg/día, el efecto terapéutico generalmente se obtiene con dosis de 4 a 8 mg/día. Dosis superiores a 6 mg/día en dos tomas diarias no han demostrado ser más efectivas que dosis menores y son asociadas con mayores reacciones adversas y signos extrapiramidales. Dosis en poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada, debilitados o con insuficiencia hepática y renal severa: Se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg dos veces por día. Esta dosis puede ajustarse individualmente con incrementos de 0,5 mg dos veces por día. Los aumentos por arriba de 1,5 mg deben hacerse con intervalos no menores a 1 semana. Risperidona debería usarse con precaución en este grupo de pacientes hasta que se obtenga mayor experiencia. La duración del tratamiento en pacientes ancianos con demencia debe ser lo más corta posible, siendo imprescindible valorar en cada visita la necesidad de continuar el tratamiento con risperidona. La necesidad de tratamiento con risperidona en pacientes con demencia debe de ser valorada por médicos experimentados en el diagnóstico, evaluación y manejo de estos pacientes. Niños: la seguridad y eficacia en pacientes pediátricos no ha sido establecida. Insuficiencia renal y/o hepática: se recomienda una dosis inicial de 0,5 mg dos veces por día. Esta dosis puede ajustarse individualmente con incrementos de 0,5 mg/día hasta 1 o 2 veces por día. Risperidona debería usarse con precaución en este grupo de pacientes hasta que se obtenga mayor experiencia. Dosis de mantenimiento: Los pacientes deben seguir el tratamiento instituido con las dosis menores que mantengan una remisión. Reinicio del tratamiento: Los pacientes que han suspendido el tratamiento con risperidona deben reiniciarlo con la posología inicial. Cambios por otro antipsicótico: En todos los pacientes debe suspenderse la administración del antipsicótico antes de iniciar el tratamiento con risperidona y, en todos los casos debe evitarse una posibilidad de yuxtaposición de tratamientos.

Contraindicaciones

Risperidona se contraindica en pacientes con conocida hipersensibilidad al producto.

Advertencias

Síndrome Neuroléptico Maligno: El Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM), una grave complicación, ha sido descripto en asociación con el tratamiento con drogas antipsicóticas. Sus síntomas son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado mental e inestabilidad autonómica (pulso o presión sanguínea irrregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardíaca). Los signos adicionales pueden incluir creatinina fosfoquinasa elevada, mioglobinuria (rabdomiólisis) e insuficiencia renal aguda. Para llegar al diagnóstico deben descartarse casos en los que la presentación clínica incluya tanto una enfermedad clínica seria (a saber, neumonía, infección sistémica, etc.) como signos y síntomas extrapiramidales no tratados o inadecuadamente tratados. Toxicidad anticolinérgica central, golpe de calor, fiebre por droga y patología primaria del sistema nervioso central también deben ser tenidos en cuenta. El cuidado de la SNM ha de incluir: 1) interrupción del tratamiento con drogas antipsicóticas y otras drogas no esenciales para la terapia concurrente; 2) tratamiento sintomático y control médico y 3) tratamiento con medicación específica de cualquier problema médico concomitante. No hay consenso general sobre regímenes específicos de tratamiento farmacológico para el SNM no complicado. Si un paciente debe ser tratado nuevamente con drogas antipsicóticas después de la recuperación del SNM la potencial re-introducción de terapia con droga debe ser considerada cuidadosamente. El paciente debe ser cuidadosamente controlado, dado que se han descripto recurrencias del SNM. Discinesia tardía: En pacientes tratados con drogas antipsicóticas se puede presentar un síndrome de movimientos potencialmente irreversible, involuntarios, discinéticos. Las posibilidades de desarrollar este síndrome es mayor en ancianos y, sobre todo, en mujeres. No hay manera de determinar antes de iniciar el tratamiento qué pacientes pueden presentar el síntoma. No hay información de si diferentes drogas antipsicóticas difieren en su potencial para producir discinecia tardía. El riesgo de desarrollar discinesia tardía y la posibilidad que se transforme en irreversible aumenta con la duración del tratamiento y la dosis total acumulada de medicación antipsicótica administrada al paciente. Sin embargo, el síndrome puede desarrollarse, aunque con menos frecuencia, después de períodos de tratamiento relativamente breves con dosis bajas. No hay tratamiento conocido para casos establecidos de discinesia tardía, si bien el síndrome puede remitir, parcial o completamente, si el tratamiento antipsicótico es discontinuado. El tratamiento antipsicótico en sí puede suprimir (o suprimir en parte) los signos y síntomas del síndrome y con ello posiblemente enmascarar el proceso subyacente. Se desconoce el efecto de la supresión sintomática sobre el curso prolongado del síndrome. En base a estas consideraciones, risperidona debe ser indicada de manera de minimizar la recurrencia de la discinesia tardía. El tratamiento antipsicótico crónico debe ser indicado, por lo general para pacientes afectados de una enfermedad crónica que (1) se sabe que responde a drogas antipsicóticas y (2) para los que no hay otra disponibilidad de tratamientos igualmente efectivos, menos lesivos. Debe indicarse la menor dosis posible y la más breve duración de tratamiento que produzca una respuesta clínica satisfactoria. La necesidad de tratamiento continuado debe ser redeterminado en forma periódica. Si en un paciente tratado con risperidona aparecen signos y síntomas de discinesia tardía, debe considerarse la discontinuación de la droga. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir tratamiento con risperidona a pesar de la presencia de este síndrome. Posibilidad de producir efectos proarrítmicos: La risperidona y/o la 9-hidroxirisperidona han demostrado que pueden alargar el intervalo QT en algunos pacientes, si bien no hay un incremento promedio, en pacientes tratados con 12-16 mg/día, mucho más alto que los producidos con las dosis habituales. Otras drogas que prolongan el intervalo QT han sido asociadas con la producción torsades de pointes, una arritmia grave con riesgo de vida. La bradicardia, el desequilibrio electrolítico, el uso concomitante con otras drogas que prolongan el QT o la presencia de prolongación congénita de QT pueden aumentar el riesgo de ocurrencia de esta arritmia.

Interacciones

Se han seleccionado las siguientes interacciones de droga y/o problemas relacionados en base a su potencial significado clínico: Medicaciones que inhiben el citocromo P450 II D 6 (CYP 2 D6) isozima, podría inhibir potencialmente el metabolismo de la risperidona. Sin embargo, ya que se podrían ver afectados sólo las cantidades relativas de risperidona y 9-hidroxi-risperidona y no la concentración total de la mitad activa (risperidona + 9-hidroxi-risperidona) no han de ocurrir marcados cambios de actividad. Medicaciones metabolizadas por otras isozimas P450 (incluyendo CYP1 A1, CYP1 A2, CYP2 C9, CYP2 C19 y CYP3 A4) sólo son inhibidores débiles del metabolismo de la risperidona. En forma similar, risperidona podría interferir con el metabolismo de otras medicaciones metabolizadas por II D6 P450 (CYP2 D6); sin embargo, la risperidona es combinada en forma relativamente débil con la enzima de manera que parece improbable que estos efectos sean clínicamente significativos. Estudios in vitro han demostrado que no hay interacciones significativas causadas por otros agentes altamente combinados con proteína que desplazan o son desplazados por risperidona. Combinaciones conteniendo cualquiera de las siguientes medicaciones, dependiendo de la cantidad presente, también pueden interactuar con esta medicación: Alcohol, o medicaciones productoras de depresión del SNC, otros: puede ocurrir efectos depresivos sumatorios del SNC. Medicaciones antihipertensivas: los efectos hipotensores potenciales de estas medicaciones pueden aumentar los efectos hipotensores de risperidona. Bromocriptina, o levodopa, o pergolide: risperidona pueden antagonizar los efectos de levodopa y agonistas de dopamina. Carbamazepina: la administración crónica de carbamazepina puede incrementar la excreción de risperidona. Clozapina: la administración crónica de clozapina puede reducir la excreción de risperidona. Alteraciones de los valores de laboratorio: Electrocardiograma: puede ocurrir prolongación del intervalo QT. Concentraciones de prolactina en suero: se producen elevaciones sostenidas durante la terapia con risperidona.

Asociadas a la discontinuación del tratamiento: Aproximadamente el 9% de los pacientes tratados con risperidona en estudios de fase II y III discontinuaron el tratamiento debido a un hecho adverso, comparado con alrededor del 7% a placebo y el 10% con drogas de control activo. Los hechos asociados con la discontinuación y considerados como posible o probablemente relacionados con la droga fueron los siguientes.En el 1,2% de los pacientes tratados con risperidona comparado con el 0,6% de los pacientes a placebo el intento suicida estuvo asociado con la discontinuación, pero debido a que una exposición casi 40 veces superior a risperidona comparada con los pacientes a placebo, es improbable que el intento suicida sea hecho adverso relacionado con la risperidona. La discontinuación debida a síntomas extrapiramidales fue del 3,8% en pacientes con control activo en ensayos de fase II y III. Efectos adversos observados en trabajos clínicos controlados: En ensayos de 6 a 8 semanas controlados a placebo, los hechos adversos referidos espontáneamente y debidos al tratamiento en por lo menos uno de los grupos con risperidona y por lo menos una doble incidencia con respecto a placebo, fueron: ansiedad, somnolencia, síntomas extrapiramidales, vértigo, constipación, náuseas, dispepsia, rinitis, rash y taquicardia. En ensayos con dosis fija comparando risperidona en dosis de 2,6,10 y 16 mg/día con placebo, los siguientes hechos adversos comunes adicionales y relacionados con la droga estaban presentes en por lo menos el 5% y doble proporción de placebo; aumento de la actividad del ensueño, aumento de la duración del sueño, trastornos de acomodación, reducción de la salivación, trastornos de la micción, diarrea, aumento ponderal, menorragia, disminución del deseo sexual, disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria y disfunción orgástica. En el cuadro que sigue (cuadro 3) se enumeran los hechos adversos que se produjeron con una incidencia del 1% o más y fueron por lo menos tan frecuentes entre los pacientes tratados con risperidona en dosis de Debe aumentarse la vigilancia en pacientes con antecedentes de episodios isquémicos cerebrales. Abuso y dependencia: No se han realizado estudios sistemáticos en humanos sobre el potencial de abuso, tolerancia y dependencia física de risperidona. Si bien los ensayos clínicos no demostraron tendencias de dependencia de droga, debido a que estos trabajos no eran sistemáticos no es posible predecir, en base a esta limitada experiencia, la magnitud a la cual una droga activa sobre el SNC será mal utilizada, desviada y/o abusado su uso una vez que está en el mercado. En consecuencia, los pacientes debieran ser evaluados cuidadosamente con respecto a una historia de abuso de droga y dichos pacientes deben ser observados cuidadosamente con respecto a signos por el mal uso de risperidona, o abuso (es decir, desarrollo de tolerancia, aumento de dosis, conducta de dependencia de droga).