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Antibiótico. Código ATC: J01F A10.

Indicaciones

Azitromicina está indicada para el tratamiento de pacientes con infecciones leves o moderadas debidas a gérmenes sensibles en las condiciones específicas que se enumeran más adelante. Adultos: Exacerbaciones bacterianas agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica debidas a Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis o Streptococcus pneumoniae. Neumonía adquirida en la comunidad debida a Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae o Streptococcus pneumoniae en pacientes que pueden recibir terapia oral. Azitromicina no debe ser usada en pacientes con neumonía que son considerados no aptos para terapia oral debido a enfermedad moderada a severa o factores de riesgo tales como cualquiera de los siguientes: Pacientes con fibrosis quística. Pacientes con infecciones adquiridas en hospital. Pacientes con bacteriemia conocida o sospechada. Pacientes que requieren hospitalización. Pacientes ancianos o debilitados. Pacientes con problemas significativos de salud subyacentes que pueden comprometer su capacidad de respuesta a su enfermedad (incluyendo inmunodeficiencia o asplenia funcional). Faringitis/tonsilitis causadas por Streptococcus pyogenes como una alternativa de la terapia de primera línea en individuos en los que ésta esté contraindicada. La droga habitual de elección en el tratamiento de la infección por Streptococcus pyogenes y la profilaxis de la fiebre reumatoidea es la penicilina por vía IM. No hay información disponible de que la azitromicina sea eficaz en la prevención de la fiebre reumática aunque algunas cepas de Streptococcus pyogenes sean sensibles. Infecciones no complicadas de la piel y de las estructuras de la piel debidas a Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o Streptococcus agalactiae. Los abscesos, por lo común, requieren drenaje quirúrgico. Uretritis y cervicitis debidas a Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrheae. Enfermedad ulcerosa genital en hombre debida a Haemophilus ducreyi (chancroide). No se ha establecido la eficacia de azitromicina en el tratamiento del chancroide en mujeres. Azitromicina en la dosis recomendada no debe ser considerada como confiable en el tratamiento de la sífilis. Los agentes antimicrobianos usados en dosis altas durante períodos breves para el tratamiento de la uretritis no-gonocóccica puede ocultar o demorar los síntomas de incubación de la sífilis.Todos los pacientes con uretritis o cervicitis de transmisión sexual deben ser sometidos a prueba serológica por sífilis y se deben realizar cultivos adecuados post-gonorrea realizados en el momento del diagnóstico. Se deben iniciar una terapia antimicrobiana apropiada y las pruebas de seguimiento de estas enfermedades si se confirma la infección. Pediatría: Otitis media aguda causada por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis o Streptococcus pneumoniae (ver Dosificación). Neumonía adquirida en la comunidad debida a Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae o Streptococcus pneumoniae en pacientes aptos para terapia oral. Azitromicina no debe ser usada en pacientes pediátricos con neumonía que son considerados no aptos para terapia oral debido a enfermedad moderada a severa o factores de riesgo tales como cualquiera de los siguientes: Pacientes con fibrosis quística. Pacientes con infecciones adquiridas en hospital. Pacientes con bacteriemia conocida o sospechada. Pacientes que requieren hospitalización. Pacientes con problemas significativos de salud subyacentes que pueden comprometer su capacidad de respuesta a su enfermedad (incluyendo inmunodeficiencia o asplenia funcional). Faringitis/tonsilitis causadas por Streptococcus pyogenes como una alternativa de la terapia de primera línea en individuos en que ésta está contraindicada. La droga habitual de elección en el tratamiento de la infección por Streptococcus pyogenes y la profilaxis de la fiebre reumatoidea es la penicilina por vía IM. No hay información disponible de que la azitromicina sea eficaz en la prevención de la fiebre reumática aunque algunas cepas de Streptococcus pyogenes sean sensibles. Se deben realizar adecuados cultivos y pruebas de susceptibilidad a la azitromicina. La terapia con este medicamento puede ser iniciada antes de conocerse los resultados de estas pruebas; tan pronto como los resultados estén a disposición, la terapia antimicrobiana debe ser ajustada en forma concordante.

Dosificación

Azitromicina debe ser administrada en forma de una única dosis diaria. La administración seguida de una ingesta de alimento reduce la biodisponibilidad en un 50%. Por lo tanto, ésta debe administrarse por lo menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. Adultos (incluyendo ancianos): Para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual causadas por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae sensible, la dosis es 1 g administrado como una dosis oral única. Para profilaxis de infección por Mycobacterium avium complex (MAC) en pacientes con SIDA: 1,20 g por semana. El Mycobacterium avium complex está formado por la unión de la infección producida por Mycobacterium avium y Mycobacterium intercellulare. La seguridad y eficacia de tratar la infección producida por estos gérmenes no está del todo establecido. Azitromicina puede iniciarse sola o asociada a rifabutina en dosis autorizada en pacientes con MAC asociado a SIDA. Para todas las demás indicaciones, la dosis total de 1,5 g debería ser administrada como 500 mg diarios por 3 días. Como una alternativa, la misma dosis total puede ser administrada durante 5 días, administrando 500 mg el primer día y luego 250 mg desde el segundo al quinto día. Pacientes con alteración hepática: Puede ser utilizado el mismo rango de dosis que en pacientes con función hepática normal. Estudios clínicos en pacientes con infección HIV avanzada para la prevención de la enfermedad debida a Complejo Mycobaterium Avium (MAC) diseminado: Dos ensayos clínicos aleatorios, doble ciego fueron realizados en pacientes con recuentos CD4 inferiores a 100 células/mcl. El primer estudio comparó azitromicina (1200 mg una vez por semana) con placebo y agrupó a 182 pacientes con un recuento medio de CD4 de 35 células/mcl. El segundo estudio asignó en forma aleatoria a 723 pacientes a azitromicina (1200 mg una vez por semana), rifabutina (300 mg diarios), o la combinación de ambas. El recuento CD4 medio fue de 51 células/mcl. El punto final primario de estos estudios fue la enfermedad MAC diseminada. Otros puntos finales incluyeron la incidencia de enfermedad MAC clínicamente significativa y las discontinuaciones de la terapia debido a efectos colaterales relacionados con la droga. En el primer ensayo, 85 pacientes fueron asignados para recibir azitromicina y 89 pacientes para recibir placebo, satisficieron los criterios de inclusión en el estudio. La diferencia en las proporciones de incidencia acumuladas durante un año de la enfermedad MAC diseminada (placebo-azitromicina) es del 10.9%. Esta diferencia es estadísticamente significativa (p = 0.037), con un intervalo de confiabilidad del 95% para esta diferencia (0.8% - 20.9%). El número comparable de pacientes que experimentaron efectos adversos y el menor número de pacientes que no concurrieron al seguimiento de azitromicina, deben ser tenidos en cuenta cuando se interpreta el significado de esta diferencia. En el segundo, 223 pacientes asignados al azar para recibir rifabutina, 223 pacientes asignados a recibir azitromicina, y 218 para recibir en forma aleatoria tanto rifabutina y azitromicina, cumplieron con los criterios para participar. Se han registrado las incidencias acumuladas a los 6, 12 y 18 meses de los posibles resultados. Comparando las proporciones de incidencia acumuladas de un año, la monoterapia con azitromicina es por lo menos tan efectiva como rifabutina en monoterapia. La diferencia (rifabutina-azitromicina) en las proporciones de un año (7.6%) es estadísticamente significativa (p=0.22) con un intervalo de confiabilidad ajustado del 95% (0.9%, 14.3%). Además, la combinación de terapia de azitromicina/rifabutina es más efectiva que rifabutina sola. La diferencia (rifabutina-azitromicina/rifabutina) en las proporciones de incidencia acumulativa de un año (12.5%) es estadísticamente significativa (p in vitro como indicadores de susceptibilidad o resistencia (*Metodología por Inderlied CB y col. Determination of in vitro susceptibility of Mycobacterium Avium Complex Isolates to Antimicrobial agents by various Methods. Antimicrob. Agents Chemother. l987; 31:1697-1702). Enfermedad MAC diseminada clínicamente significativa. En asociación con la incidencia disminuida de bacteriemia, los pacientes en los grupos asignados al azar ya fuera azitromicina sola o azitromicina en combinación con rifabutina evidenciaron reducciones de los signos y síntomas de enfermedad MAC diseminada, incluyendo fiebres o sudoración nocturna, pérdida ponderal y anemia. Discontinuación de la terapia debido a efectos colaterales relacionados con la droga: En el estudio 155, las discontinuaciones debido a toxicidad por droga ocurrieron en el 8.2% de los sujetos tratados con azitromicina y el 2.3% de los que recibieron placebo (p = 0.121). En el estudio 174, más sujetos discontinuaron la azitromicina sola (13.5%; p = 0.026) o rifabutina sola (15.9%; p = 0.209) Seguridad: A medida que estos pacientes con enfermedad HIV avanzada estaban tomando múltiples medicaciones concomitantes y experimentaron una variedad de enfermedades intercurrentes, a menudo fue difícil atribuir los efectos adversos a la medicación en estudio. Globalmente, la naturaleza de los efectos colaterales vista con el régimen de dosis semanal de azitromicina durante un período de aproximadamente un año en pacientes con enfermedad HIV avanzada fue similar a lo previamente informado para las terapias de menor duración. Los efectos relacionados con el tracto gastrointestinal fueron vistos con mayor frecuencia en pacientes que recibieron azitromicina que en aquellos que recibieron placebo o rifabutina. En el estudio 874, el 86% de los episodios diarreicos fueron de naturaleza leve a moderada, ocurriendo la discontinuación de la terapia por este motivo en solamente 9/233 (3.8%) de los pacientes. Cambios de los valores de laboratorio: en estos pacientes inmuno-comprometidos con infección HIV avanzada, fue necesario determinar las anormalidades que se desarrollan durante el estudio, con criterios adicionales si los valores base estaban fuera del rango normal relevante.

Farmacología

Azitromicina es el primero de una nueva clase de antibióticos denominados azólidos. Presenta una actividad in vitro contra muchas bacterias gram-positivas y gram-negativas, aeróbicas y anaeróbicas y presenta también una mayor estabilidad que la eritromicina en presencia de medio ácido. La Azitromicina es activa contra estafilococos, incluyendo el Staphylococcus aureus y S. epidermidis, así como estreptococos, tales como Streptococcus pyogens y S. pneumoniae. La concentración inhibitoria mínima (CIM) de Azitromicina es 2 a 4 veces mayor que la de la eritromicina contra estafilococos y estreptococos; sin embargo, las concentraciones alcanzadas en tejidos son más altas que la CIM para muchos patógenos. La mayoría de las cepas resistentes a eritromicina de estafilococos, enterococos y estreptococos, incluyendo el S. aureus resistente a miticilina, son también resistentes a la Azitromicina. Igualmente la Azitromicina es menos potente que la eritromicina y claritromicina contra los enterococos sensibles a eritromicina. La Azitromicina presenta una excelente actividad contra Haemophilus influenzae, siendo 2 a 8 veces más activa que la eritromicina y 4 a 8 veces más activa que la claritromicina in vitro. La CIM de 4 a 16 mcg/ml, inhibe la mayoría de las especies de E. coli, Salmonella y Shigella. Las especies Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella y Serratia son resistentes a Azitromicina. La Azitromicina es 2 a 4 veces más activa que la eritromicina contra Moraxella (Branhamella) catarrhalis. La inhibición de anaerobios, tales como Clostridium perfringens, es ligeramente mejor con Azitromicina que con eritromicina, y la inhibición de la Azitromicina de Bacteroides fragilis y otras especies bacteroides es comparable a la de eritromicina. La Azitromicina también presenta buena actividad in vitro contra las especies Chlamidia trachomatis, C.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella; Borrelia burgdorferi, Ureaplasma urealyticum y Gardnerella vaginalis. Azitromicina tiene una actividad 8 veces superior que la eritromicina contra Neisseria gonorrheae y 10 veces mayor actividad con Haemophilus ducreyi. También se ha demostrado que inhibe Toxoplasma gondii in vitro y en modelos animales. Sin embargo, no se pudo demostrar potenciación contra Toxoplasmosis gondii cuando Azitromicina fue combinada con pirimetamina. Igualmente, cuando Azitromicina fue administrada como agente único para el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral en 2 pacientes, fracasó, si bien los pacientes respondieron al tratamiento convencional. La Azitromicina posee actividad contra el Micobacterium avium complex (MAC) formado por Mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare. La azitromicina es activa contra la mayoría de las cepas de los siguientes microorganismos, tanto in vitro como en infecciones clínicas: Microorganismos Gram-positivos aeróbicos: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes. La azitromicina demuestra resistencia cruzada con las cepas gram-positivas resistentes a eritromicina: la mayoría de las cepas de Enterococcus faecalis y estafilococos resistentes a meticilina son resistentes a la azitromicina. Microorganismos aeróbicos Gram-negativos: Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis 'Otros' microorganismos: Chlamydia trachomatis. La producción de beta-lactamasa debiera no tener efecto alguno sobre la actividad de la azitromicina. La azitromicina ha demostrado su actividad in vitro y en la prevención de la enfermedad causada por los siguientes microorganismos: Mycobacterias. Mycobacterium avium complejo (MAC) consistente de: Mycobacterium avium. Mycobacterium intracellulare. Se dispone de la siguiente información in vitro, pero se desconoce su significado clínico: Azitromicina exhibe las concentraciones inhibitorias mínimas in vitro (CIMs) de 2,0 mcg/ml o menos contra la mayoría ( > /= 90%) de las cepas de los siguientes microorganismos. No obstante, no existe demostración clínica de efectividad y seguridad en estudios bien controlados: Estreptococos (grupos C,F y G), Estreptococos grupo Viridans. Microorganismos aeróbicos Gram-negativos: Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Haemophilus ducreyi, Legionella pneumophila. Microorganismos anaeróbicos: Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus, especies 'Otros' microorganismos: Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum. Mecanismo de acción: La Azitromicina se combina con la subunidad ribosomal 50S de los ribosomas 70S de organismos susceptibles, inhibiendo con ello la síntesis proteica RNAdependiente. La Azitromicina es bactericida para S. pyogenes, S. pneumoniae y H. influenzae; es bacteriostática para estafilococos y la mayoría de las especies aeróbicas gram-negativas.

Contraindicaciones

Azitromicina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a la azitromicina, eritromicina o cualquier antibiótico macrólido.

Advertencias

Severas reacciones alérgicas que incluyen angioedema, anafilaxia y reacciones epidérmicas tóxicas han sido informadas en raras ocasiones en pacientes con terapia de azitromicina. Ocasionalmente, se han informado casos fatales. A pesar del éxito inicial del tratamiento sintomático, es posible la reaparición de la alergia probablemente debido a la prolongada vida media de la asociación. Ante la aparición de la reacción alérgica debe discontinuarse la terapia y debe tenerse en cuenta la posible reaparición de los síntomas. En el tratamiento de la neumonía, sólo se ha demostrado que la azitromicina es segura y efectiva en el tratamiento de la neumonía adquirida en comunidad debida a Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae o Streptococcus pneumoniae y en pacientes aptos para terapia oral debido a enfermedad moderada a severa o con factores de riesgo tales como cualquiera de los siguientes: pacientes con fibrosis quística, pacientes con infecciones adquiridas en ambiente hospitalario. Pacientes con bacteriemia conocida o sospechada, pacientes que requieren hospitalización, pacientes ancianos o debilitados, o pacientes con significativos problemas subyacentes de salud que pueden comprometer su capacidad de respuesta a su enfermedad (incluyendo inmunodeficiencia o asplenia funcional). Es posible la aparición de colitis pseudomembranosa de carácter leve a muy grave, por lo que debe tenerse presente este diagnóstico ante la aparición de diarrea; establecido el diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento. En casos leves, basta con la supresión del tratamiento. En otros casos debe iniciarse la medicación contra el Clostridium difficile.

Interacciones

El aluminio y el magnesio contenidos en los antiácidos reduce el pico sérico de la absorción de la Azitromicina. La administración de cimetidina con 2 horas previas a la ingestión de Azitromicina no tiene ningún efecto sobre la absorción de la misma. El uso concurrente de los macrólidos con la teofilina ha sido asociado con un aumento de la teofilina en el plasma, por lo que la indicación concomitante de ambos fármacos obligan a controlar los niveles de teofilina. La Azitromicina no altera el tiempo de protrombina en respuesta a una dosis de warfarina. Sin embargo, debido a que en algunos casos se ha observado un aumento de los efectos anticoagulantes de la warfarina, su dosificación debe controlarse. Hasta que se posean mas datos clínicos sobre las potenciales interacciones con los siguientes productos, deben tenerse en cuenta las posibles alteraciones: Digoxina: aumenta sus niveles. Ergotamina o dihidroergotamina: toxicidad aguda caracterizada por severo vasospasmo periférico y disestesias. Triazolam: disminuye el clearance, aumentando su efecto farmacológico. Las drogas metabolizadas por el citocromo P450 aumentan su nivel (carbamazepina, ciclosporina, hexobarbital y fenitoína). Datos de laboratorio: la Azitromicina no afecta las cifras de los exámenes de laboratorio.

Azitromicina es bien tolerada con una baja incidencia de efectos colaterales. La mayoría de ellos fueron leves a moderados. Un total de 0,3 % de los pacientes discontinuaron el tratamiento debido a los mismos. En raras ocasiones se han informado reacciones alérgicas serias, tales como anafilaxia y angioedema, en pacientes medicados con Azitromicina. A pesar de la discontinuación de la Azitromicina y debido a su prolongada vida media estas reacciones pueden reaparecer a pesar de un tratamiento sintomático exitoso al inicio de los síntomas. Adultos: Régimen de dosis múltiple: los efectos colaterales globales más comúnmente informados en pacientes adultos que recibían un régimen de dosis múltiple de azitromicina estaban relacionados con el sistema gastrointestinal con diarrea, heces blandas (5%), náuseas (3%) y dolor abdominal (3%). No ocurrieron otros efectos colaterales en pacientes con régimen de dosis múltiple de azitromicina con una frecuencia superior al 1%. Los efectos colaterales que ocurrieron con una frecuencia del 1% o menos incluyeron los siguientes: Cardiovascular: palpitaciones, dolor torácico. Gastrointestinal: dispepsia, flatulencia, vómitos, melena e ictericia colestática. Génito-urinaria: monilia, vaginitis y nefritis. Sistema nervioso: desvanecimiento, cefalea, vértigo y somnolencia. General: fatiga. Alérgico: rash, fotosensibilidad y angioedema. Régimen individual de dosis de 1 g: globalmente, los efectos colaterales más comunes de azitromicina estaban relacionados con el sistema gastrointestinal y fueron informados con mayor frecuencia que en los pacientes que recibían un régimen de dosis múltiple. Con una frecuencia del 1% o más incluyeron diarrea/heces blandas (7%), náusea (5%), dolor abdominal (5%), vómitos (2%), dispepsia (1%) y vaginitis (1%). Régimen individual de dosis de 2 g: globalmente, los efectos colaterales más incluyeron náuseas (18%), diarrea/heces blandas (14%), vómitos (7%), dolor abdominal (7%), vaginitis (2%), dispepsia (1%) y vértigo (1%). La mayoría de estas quejas fueron de naturaleza leve. Niños: Régimen de dosis múltiple: los tipos de efectos colaterales en niños fueron comparables a los vistos en adultos, con diferentes proporciones de incidencia para los dos regímenes de dosis recomendados en niños. Otitis media aguda: para el régimen de dosaje recomendado de 10 mg/kg el Día 1 seguido de 5 mg/kg los días 2-5, los efectos colaterales más frecuentes atribuidos al tratamiento fueron diarrea/heces blandas (5,8%), dolor abdominal, vómitos y náuseas (1,9% cada uno) y rash (1,6%). Faringitis/tonsilitis: para el régimen de dosaje recomendado de 123 mg/kg los días 1-5, los efectos colaterales más frecuentes atribuidos al tratamiento fueron diarrea/heces blandas (6%), vómitos (5%), dolor abdominal (3%) y cefalea (1%). Con cualquiera de los regímenes de dosis, no se observaron otros efectos colaterales en niños tratados con azitromicina con una frecuencia mayor al 1%. Los efectos colaterales que ocurrieron con una frecuencia del 1% o menos incluyeron los siguientes: Cardiovascular: dolor torácico. Gastrointestinal: dispepsia, constipación, anorexia, flatulencia y gastritis. Sistema nervioso: cefalea (dosaje para otitis media), hipercinesia, vértigo, agitación, nerviosismo, insomnio. General: fiebre, fatiga, malestar. Alérgico: rash. Piel y apéndices: prurito, urticaria. Sentidos especiales: conjuntivitis. * Experiencia post comercialización: Alérgica: artralgia, edema, urticaria. Cardiovascular: arritmias que incluyen taquicardia ventricular. Gastrointestinal: anorexia, constipación, dispepsia, flatulencia, vómitos/diarrea que rara vez resultan en deshidratación. General: astenia, parestesia. Génito-urinaria: nefritis intersticial e insuficiencia renal aguda. Hígado/biliar: función hepática anormal que incluye hepatitis o ictericia colestásica. Sistema nervioso: convulsiones. Piel y apéndices: rara vez reacciones cutáneas serias incluyendo eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Sentidos especiales: trastornos de audición incluyendo pérdida de audición, sordera y/o tinitos; raros informes sobre trastornos del gusto.