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Analgésico del grupo de los antiinflamatorios no esteroides (AINE).

Indicaciones

Por vía oral: tratamiento a corto plazo del dolor agudo de moderado a severo. Por vía parenteral: tratamiento a corto plazo del dolor posoperatorio agudo de moderado a severo. Ketorolac no está indicado para el tratamiento de dolores crónicos.

Dosificación

La dosis diaria se adecuará a la intensidad del dolor aceptándose como dosis máxima 90mg. Comprimidos: dosis inicial: 10mg. Dosis de mantenimiento: 10 a 20mg cada 6 horas no debiendo exceder la duración del tratamiento los 5 días. Tratamientos más prolongados han sido asociados con un aumento de la incidencia de efectos adversos, algunos de ellos graves. Para el caso de comprimidos sublinguales se recomienda colocar el mismo debajo de la lengua y retenerlo durante 5 minutos sin tragar. No deben masticarse ni tragarse. Ampollas: uso por vía intramuscular o endovenosa. Se aconseja una dosis inicial de 10mg con dosis subsiguientes de 10 a 30mg cada 8 horas. Duración máxima del tratamiento: 2 días. De ser necesario, puede continuarse el tratamiento por venoclisis utilizando una dilución de 60mg de ketorolac en 500ml de solución fisiológica o dextrosa al 5%. Esta dilución corresponde a 0,12mg de ketorolac por mililitro. En los pacientes que han recibido el ketorolac inyectable y se han transferido a comprimidos de 10mg a 20mg, la dosis diaria combinada no deberá exceder los 90mg. En todos los casos deberá respetarse la dosis diaria máxima indicada.

Farmacología

Ketorolac es un antiinflamatorio no esteroide con acciones analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, cuyo mecanismo de acción está relacionado con su capacidad inhibitoria de la síntesis de prostaglandinas y un efecto analgésico periférico. No se ha demostrado ningún efecto sobre los receptores opioides.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al ketorolac. Embarazo, parto y lactancia. Menores de 16 años de edad. Insuficiencia hepática severa y/o insuficiencia renal moderada o severa. Ulcera gastroduodenal en evolución o con antecedentes de úlcera o de hemorragia digestiva. Pacientes con hemorragias gastrointestinales o cerebrovasculares sospechadas o confirmadas; en aquellos con diátesis hemorrágica y en todos los que presentan anomalías de la hemostasis o en los que haya riesgo de hemorragias. Pacientes con hipovolemia o deshidratación aguda. Asma. Pacientes con antecedentes de alergia a otros antiinflamatorios no esteroides, en particular en aquellos a quienes la aspirina u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas induzcan a reacciones de tipo alérgico, como así también en aquellos que presenten síndrome completo o parcial de pólipos nasales, angioedema y broncoespasmo. Basado en la presencia de alcohol etílico/etanol como excipiente, se deberán tener precauciones en cuanto a personas con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, embarazadas y niños.

Advertencias

Ketorolac, como todo analgésico-antiinflamatorio no esteroide, puede ocasionar trastornos digestivos, de la hemostasia, renales y reacciones alérgicas. En pacientes con insuficiencia renal, con creatinina plasmática de 1,2 a 5mg se deberá disminuir la dosis diaria a la mitad y con valores superiores a 5mg se contraindica el uso de ketorolac. Debe vigilarse atentamente la diuresis y la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis y neuropatías crónicas, así como aquellos sometidos a intervenciones de cirugía mayor que podría haber presentado hipovolemia. Se debe tener especial precaución con el uso de ketorolac pos o intraoperatorio ya que puede producir hematomas y sangrado de las heridas quirúrgicas. El médico debe evaluar cuidadosamente los riesgos potenciales y los beneficios del uso de ketorolac oral a largo plazo (más de 5 días). Los pacientes deben ser instruidos con respecto a la aparición de signos relacionados con efectos adversos gastrointestinales serios, y deben ser controlados más celosamente que si se usaran otros analgésicos antiinflamatorios no esteroides. No está indicado para el tratamiento del dolor menor o crónico. Efectos gastrointestinales: se ha informado de úlceras pépticas y sangrado gastrointestinal en pacientes que recibían diclofenac. Debería estar contraindicado para los que tienen historia de trastornos gastrointestinales, tales como sangrado o perforación. Las dosis altas parecían producir mayor cantidad de casos de reacciones adversas. Efectos renales: está contraindicado en pacientes con riesgo de falla renal, por depleción de volumen. Se han reportado falla renal aguda, nefritis, síndrome nefrótico. Algunos de los pacientes desarrollaron retención de líquidos y edema; al igual que otros AINE debería ser utilizado con precaución en pacientes con historia de descompensación cardíaca, hipertensión o cualquier otra condición que predisponga a la retención de líquidos. Hipersensibilidad: se ha reportado desde broncoespasmo hasta reacciones anafilácticas, por lo que se debe ser cuidadoso en una primera administración, y se contraindica si hay historia de hipersensibilidad con ketorolac o algún otro AINE. Parto, alumbramiento y lactancia: como puede afectar la circulación fetal y la contractilidad uterina, y se excreta por la leche, esta contraindicado. Uso concomitante con otros AINE: está contraindicado porque aumenta la incidencia de efectos adversos. Poblaciones especiales: casos en que la dosis no debe sobrepasar los 60mg IM-IV: pacientes de menos de 50kg de peso corporal, pacientes con moderada elevación de la creatinina sérica. No debe administrarse en pacientes bajo tratamiento con disulfiram.

Interacciones

La unión a las proteínas es de aproximadamente el 99%, in vitro los niveles de warfarina prácticamente no se ven afectados, tampoco altera el binding de digoxina. Se ha informado una disminución de la respuesta de la furosemida. El probenecid disminuye la depuración del ketorolac. La experiencia posventa ha informado interacciones con relajantes musculares no despolarizantes, que pueden resultar en apnea. El uso concomitante con IECA aumenta el riesgo de falla renal. No administrar a pacientes tratados con altas dosis de salicilatos. Al igual que otros AINE, puede aumentar los niveles sanguíneos de litio cuando se administran en forma conjunta. Con la administración de ketorolac y metotrexato puede disminuir su concentración plasmática. Debido a la acción del ketorolac sobre la agregación plaquetaria no es conveniente su asociación con heparina o anticoagulantes orales. Carcinogénesis, mutagénesis y efectos sobre la fertilidad: se administraron altas dosis a ratas por largo tiempo sin demostrarse aumento significativo de la incidencia de tumores; tampoco se alteró la fertilidad ni mostró potencial mutagénico en el test de Ames, aunque demostró aumentar la incidencia de aberraciones cromosómicas en células ováricas de hámsteres. Parto y alumbramiento: está contraindicado, es capaz de inhibir la contractilidad uterina, alterar la circulación fetal y aumentar el riesgo de sangrado uterino. Uso en el embarazo: no se recomienda su uso en analgesia obstétrica, ya que por su efecto inhibidor de la síntesis de prostaglandinas puede modificar las concentraciones uterinas y la circulación fetal. Lactancia: como se excreta en la leche, las mujeres en período de lactancia no deben amamantar. Empleo en ancianos: debido a la falta de experiencia suficiente en el uso de ketorolac en pacientes mayores de 65 años de edad, y hasta tanto se disponga de mayor información, se contraindica su uso en dicho grupo etario.

Los efectos adversos, en general, son más frecuentes con el uso prolongado y en altas dosis de ketorolac. Trastornos gastrointestinales: náuseas, dispepsia, epigastralgia, constipación, diarrea, flatulencia, vómitos, estomatitis. Otros: edema, hipertensión, prurito, púrpura, somnolencia, mareos, cefaleas, sudoración. Se han observado, con una frecuencia menor al 1%, los siguientes efectos adversos: anafilaxia, broncoespasmo, edema laríngeo, edema lingual, hipotensión, enrojecimiento facial, aumento de peso y fiebre. También han sido observados cuadros tales como: urticaria, dermatitis exfoliativa, síndromes de Lyell y de Stevens-Johnson. Otros efectos adversos graves son: hemorragia gastrointestinal, trombocitopenia, hemorragia de la herida en el posparto, convulsiones. Insuficiencia renal aguda.