Diabinese* - Información, expertos y preguntas frecuentes

Hipoglucemiante oral.

Indicaciones

DIABINESE* está indicado como coadyuvante de la dieta y el ejercicio para mejorar el control de la glucemia en pacientes adultos con diabetes tipo 2 (diabetes mellitus no insulino dependiente, DMNID, conocida anteriormente como diabetes de comienzo en la edad adulta). DIABINESE* puede ser efectivo en controlar ciertos pacientes quienes han mostrado una respuesta inadecuada o una verdadera falla primaria o secundaria a otros agentes sulfonilureicos. En los enfermos que requieran altas dosis o administración frecuente de otros agentes hipoglucemiantes orales, puede facilitarse el control de la glucemia con el uso de clorpropamida. Terapéutica combinada de DIABINESE* con biguanidas: el uso combinado de DIABINESE* con una biguanida (fenformina, metformina) está indicado en el tratamiento de la diabetes mellitus no complicada, del tipo estable, no cetónica, diabetes tipo 2, que no pueda ser controlada por dieta solamente, por dieta e insulina, o por dieta y sulfonilureas. Deberá consultarse el documento de producto apropiado de la biguanida para obtener detalles completos acerca de la selección de pacientes, indicaciones, advertencias y dosis. Diabetes insípida: limitados estudios hasta la fecha han demostrado que DIABINESE* es también útil en el tratamiento de la diabetes insípida idiopática.

Dosificación

Selección de pacientes: el paciente más adecuado para el tratamiento es aquel en el cual la diabetes es del tipo 2, estable y no controlable solamente con la regulación de la dieta. El antecedente previo de coma diabético no excluye un control terapéutico exitoso con DIABINESE*. Puede estar indicado un período de prueba en ciertos pacientes en los que pueda esperarse respuesta a este tipo de medicación, pero que fracasaron en pruebas iniciales o después de haber recibido otras sulfonilureas orales, o en pacientes cuyo control de la diabetes con tales agentes no ha sido satisfactorio. DIABINESE* puede ser efectivo y proveer un mejor control de la diabetes. La evaluación final de la respuesta en los pacientes que se consideran candidatos para el uso de DIABINESE* es una prueba terapéutica que debe durar por lo menos siete días. Durante el período de prueba, la ausencia de cetonuria junto con una reducción satisfactoria de glucosuria y la hiperglucemia, o el mantenimiento en un control previamente satisfactorio, indican que el paciente responde y es pasible de control con la droga. Sin embargo, el desarrollo de cetonuria dentro de las primeras 24 horas después de la supresión de la insulina habitualmente indicará una respuesta pobre. El paciente se considera sin respuesta si no logra alcanzar una disminución satisfactoria de sus niveles sanguíneos de azúcar o no logra obtener una mejoría clínica objetiva y si desarrolla cetonuria o glucosuria. En tales pacientes está indicado el tratamiento con insulina. Algunos pacientes no responden inicialmente (falla primaria) a las drogas sulfonilureas o pierden gradualmente (falla secundaria) la capacidad de responder a ellas, incluyendo a DIABINESE*. Alternativamente, DIABINESE* puede ser efectivo en algunos pacientes que no han respondido o han dejado de responder a otras sulfonilureas. Al considerar el uso de DIABINESE* (clorpropamida) en los pacientes asintomáticos, debe tenerse en cuenta que no ha sido determinado en forma definitiva que el control de la glucosa sanguínea en la diabetes no insulino dependiente prevenga las complicaciones cardiovasculares y neurológicas a largo plazo de la enfermedad. Al iniciar el tratamiento de la diabetes tipo 2, se debe enfatizar que la dieta es la forma primaria de tratamiento. La restricción calórica y la pérdida de peso son esenciales en el paciente diabético obeso. El manejo apropiado de la dieta solamente puede ser efectivo en controlar la glucemia y los síntomas de la hiperglucemia. Debe ponerse énfasis en la importancia de una actividad física regular y deben identificarse los factores de riesgo cardiovascular y tomarse las medidas correctivas cuando sea posible. El uso de DIABINESE* debe ser visto por el médico y el paciente como un tratamiento adicional a la dieta y no como un sustituto de la dieta o como un mecanismo para evitar la restricción calórica. Más aún, la pérdida del control de la glucemia en pacientes bajo tratamiento dietético únicamente puede ser transitoria, por lo que se requiere sólo un corto período de administración de DIABINESE*. Régimen de dosificación: no existe un régimen fijo de dosificación en el manejo de la diabetes tipo 2 con DIABINESE* o con otros agentes hipoglucemiantes. Además del control usual de la glucosuria, la glucemia del enfermo debe ser también controlada periódicamente para determinar la dosis efectiva mínima en ese paciente; para detectar una falla primaria, por ejemplo, una disminución inadecuada de la glucemia con la dosis máxima recomendada; y para detectar una falla secundaria, por ejemplo la pérdida de un control adecuado de la glucemia después de una período inicial de control efectivo de la misma. El dosaje de los niveles de la hemoglobina glicosilada puede ser también de valor en el control de la respuesta del enfermo a la terapia. La administración de DIABINESE* durante un corto período puede ser suficiente durante los períodos de pérdida transitoria del control de la diabetes en los pacientes que están usualmente bien controlados con dieta solamente. La dosis total diaria es tomada generalmente como dosis única cada mañana con el desayuno. En los casos ocasionales de intolerancia gastrointestinal, ésta puede ser aliviada dividiendo la dosis diaria. No es necesaria y no debe utilizarse una dosis inicial de saturación. Terapia inicial: el paciente con diabetes tipo 2 estable en la edad media de la vida, portador de una diabetes de grado leve a moderadamente severo deberá ser tratado inicialmente con 250mg diarios. No es necesario un período de transición cuando se transfieren pacientes tratados con otros agentes hipoglucemiantes orales a DIABINESE*. El otro agente puede ser suspendido abruptamente y comenzar de inmediato con DIABINESE*. Cuando se prescriba DIABINESE*, deberá prestarse una adecuada consideración a su mayor potencia. La gran mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2, en la edad media de la vida, portadores de diabetes de grado leve a moderadamente severo que reciben insulina, pueden ser medicados directamente con la droga oral y suspender abruptamente la insulina. Para los pacientes que requieran más de 40 unidades diarias de insulina, la terapéutica con DIABINESE* puede ser iniciada con una reducción del 50% de la insulina durante los primeros días, con reducciones subsecuentes según la respuesta obtenida. Durante el período de supresión de la insulina, el paciente deberá auto-monitorear su nivel de glucosa y analizar su orina para buscar la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos por lo menos tres veces diarias y comunicar frecuentemente los resultados a su médico. Si ellos fueran anormales, el médico deberá ser notificado en forma inmediata. En algunos casos, puede ser aconsejable considerar la hospitalización durante el período de transición. El nivel sanguíneo de clorpropamida alcanza una meseta a los cinco a siete días después de iniciado el tratamiento. La dosis puede ser ulteriormente ajustada incrementándola o disminuyéndola en cantidades no superiores a 50 a 125mg, a intervalos de tres a cinco días para obtener un control óptimo. Los ajustes más frecuentes son, en general, desaconsejables. Terapéutica de mantenimiento: durante los programas de mantenimiento, DIABINESE debe ser suspendido si no se consigue una disminución satisfactoria de la glucemia. Las decisiones deben ser tomadas en base a evaluaciones clínicas y de laboratorio realizadas regularmente. La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 estables, en la edad media de la vida, de grado moderadamente severo, son controlados con aproximadamente 250mg diarios. Muchos investigadores han encontrado que algunos diabéticos más leves resultan bien controlados con dosis diarias de 100-125mg o menos. Muchos de los pacientes más severos pueden requerir 500mg diarios para obtener un control adecuado. Los pacientes que no responden completamente a 500mg diarios, habitualmente no responden a dosis mayores. Deberán evitarse dosis de mantenimiento superiores a 750mg diarios. Uso en pacientes especiales: en los pacientes ancianos, debilitados o malnutridos y en aquellos con función hepática o renal deteriorada, la dosis inicial o de mantenimiento debe ser conservadora para evitar reacciones hipoglucémicas (ver Advertencias). Dado que el paciente diabético geriátrico pareciera ser más sensible al efecto hipoglucemiante de las drogas sulfonilureas, los enfermos de edad avanzada deberán recibir inicialmente cantidades menores de DIABINESE*, en el rango de 100 a 125mg diarios. Terapia combinada de DIABINESE* con biguanidas: dosificación de diabinese/fenformina: la dosis de DIABINESE* deberá ser mantenida o incrementada hasta 500mg. Si el control resulta aún inadecuado, la fenformina puede ser agregada en concordancia con la recomendación de dosis que aparece en el documento local del producto de fenformina. En ningún caso se debe exceder la dosis diaria de 100mg de fenformina. Si se obtiene un control adecuado sin efectos colaterales, debe llevarse a cabo una lenta reducción en la dosis de ambos (reduciendo la dosis de una de las drogas por vez) en un intento de mantener el control con la menor medicación posible. Dosificación de diabinese/metformina: la dosis de DIABINESE* debe ser mantenida o incrementada a 500mg. Si el control es todavía inadecuado se puede agregar metformina a una dosis de 0,5g dos veces por día, incrementando de 0,5g a 1g cada una a dos semanas hasta un máximo de 3g diarios. Si se obtiene un control adecuado sin efectos colaterales, debe llevarse a cabo una lenta reducción en la dosis, tanto de DIABINESE* como de metformina (reduciendo la dosis de una de las drogas por vez) en un intento de mantener el control con la menor medicación posible. Diabetes insípida: en el tratamiento de la diabetes insípida, la dosificación diaria para niños mayores y adultos estuvo en el rango de 100-500mg. Debido al riesgo de hipoglucemia que puede desarrollarse en estos individuos, es aconsejable comenzar el tratamiento con la menor dosis, ajustando gradualmente la dosis como ha sido indicado. Los pacientes y particularmente los padres de niños en tratamiento, deberán ser advertidos acerca de la posibilidad y el tratamiento de las reacciones hipoglucémicas, especialmente durante las infecciones intercurrentes u otros períodos de disminución de la ingesta alimentaria. En tales circunstancias, se deberá suspender rápidamente el tratamiento con DIABINESE* y consultar al médico tratante. El médico debe estar constantemente alerta acerca de la posible aparición de reacciones hipoglucémicas en tales individuos, particularmente cuando enfermedades no relacionadas y otras causas, reduzcan la ingesta alimentaria. Cuando en esos casos DIABINESE* deba ser temporariamente suspendido, se lo deberá sustituir por una terapia con hormona antidiurética. Cuando los médicos están considerando a DIABINESE* para el tratamiento de la diabetes insípida, es esencial que lean este documento de producto en forma completa y particularmente aquellos párrafos relacionados con Precauciones y Reacciones adversas.

Farmacología

La clorpropamida es un potente, activo agente hipoglucemiante oral indicado para el tratamiento de pacientes diabéticos seleccionados. Generalmente se usa sólo en el control de la diabetes mellitus no insulinodependiente leve a moderadamente severa. A pesar de que la clorpropamida es un derivado de la sulfonamida no posee actividad antibacteriana. Mecanismo de acción: DIABINESE*, marca comercial de clorpropamida, es un hipoglucemiante oral del tipo de las sulfonilureas. El exacto mecanismo de acción no está completamente aclarado, pero no se trata de una insulina oral. Su modo de acción se cree que se debe a la estimulación de la síntesis y liberación de insulina endógena, un efecto que depende de la función de las células del páncreas. Los efectos extrapancreáticos pueden jugar una parte en el mecanismo de acción de las sulfonilureas orales. Actualmente existen evidencias de que el mejoramiento de la función de la célula beta-pancreática, con la consiguiente mejoría de la tolerancia a la glucosa, puede producirse con la administración prolongada de clorpropamida. En individuos con diabetes mellitus asintomática, principalmente manifestada por una tolerancia anormal a la glucosa, el uso continuo de clorpropamida puede dar por resultado una "normalización" de su tolerancia a la glucosa. La potencia de clorpropamida es aproximadamente 6 veces la de la tolbutamida. Algunos resultados experimentales sugieren que este aumento de la efectividad puede ser resultado de una menor excreción y de la ausencia de una significativa desactivación. Farmacocinética: la clorpropamida es absorbida rápidamente en el tracto gastrointestinal. Dentro de la primera hora después de una dosis oral única, es detectada rápidamente en la sangre, alcanzando su máximo nivel dentro de las 2 a 4 horas. En los humanos es metabolizada y excretada en la orina como droga sin modificar y como metabolitos hidroxilados o hidrolizados. La vida media biológica de la clorpropamida promedia alrededor de las 36 horas. Dentro de las 96 horas, el 80-90% de una dosis oral única es excretada en la orina. Sin embargo, la administración por períodos prolongados de dosis terapéuticas no provoca acumulación indebida en la sangre, dado que las tasas de absorción y excreción se estabilizan alrededor de 5 a 7 días después de iniciado el tratamiento. La clorpropamida ejerce un efecto hipoglucemiante en humanos normales dentro de la primera hora, haciéndose máximo en 3 a 6 horas y persistiendo por lo menos 24 horas.

Contraindicaciones

DIABINESE* está contraindicado en los pacientes con: conocida hipersensibilidad a la droga; cetoacidosis diabética con o sin coma. Este estado debe ser tratado con insulina; DIABINESE* no debe ser usado en diabetes tipo 2 (diabetes mellitus insulino dependiente, anteriormente denominada juvenil).

Advertencias

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD): se debe tener precaución en pacientes con deficiencia de G6PD, dado que la clorpropamida pertenece a la clase de agentes sulfonilureas. El tratamiento de los pacientes con deficiencia de G6PD con drogas sulfonilureas puede provocar anemia hemolítica, por lo tanto, se debe considerar un tratamiento alternativo con drogas que no sean sulfonilureas. Hipoglucemia: todas las drogas sulfonilureas, incluida la clorpropamida, son capaces de producir hipoglucemia severa que puede resultar en coma y puede requerir hospitalización. Los pacientes que experimenten hipoglucemia deben ser manejados con terapia de glucosa apropiada y deben ser monitoreados por un mínimo de 24 a 48 horas (ver Sobredosificación). Para evitar episodios de hipoglucemia se debe realizar una correcta selección de pacientes, dosificación y entrega de instrucciones. La ingesta regular y oportuna de carbohidratos, es importante para prevenir los eventos hipoglucémicos que ocurren cuando se retrasa una comida o se come una cantidad insuficiente de alimentos o la ingesta de carbohidratos no está balanceada. La insuficiencia renal o hepática puede afectar la disposición de la clorpropamida y también puede reducir la capacidad de gluconeogénesis, ambos factores pueden aumentar el riesgo de reacciones hipoglucémicas severas. Los pacientes de edad avanzada, debilitados o mal nutridos, junto con aquellos con insuficiencia adrenal o hipofisaria son particularmente susceptibles a la acción hipoglucemiante de las drogas que disminuyen la glucosa. La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer en el anciano y en las personas que están tomando drogas bloqueantes betaadrenérgicas. Es más probable que ocurra hipoglucemia cuando existe deficiencia en la ingesta calórica, después de un ejercicio prolongado o severo, cuando se ha ingerido alcohol o cuando se ha utilizado más de una droga hipoglucemiante. A causa de la vida media prolongada de DIABINESE*, los pacientes que presentan hipoglucemia durante la terapia requieren un control cuidadoso de la dosis y alimentación frecuente, por lo menos 3 a 5 días. Puede ser necesaria la hospitalización y la administración de glucosa intravenosa. Pérdida de control de la glucemia: cuando un paciente estabilizado bajo cualquier régimen diabético es expuesto a stress tales como fiebre, traumatismos, infecciones o cirugía, puede ocurrir una pérdida de control de la diabetes. En esos momentos puede ser necesario discontinuar DIABINESE* y administrar insulina. La efectividad de cualquier droga hipoglucemiante oral, incluyendo DIABINESE*, en descender la glucemia hasta un nivel deseado, puede disminuir en muchos pacientes después de un determinado período y puede deberse a una progresión en la severidad de la diabetes o a una disminución en la respuesta a la droga. Este fenómeno, conocido como falla secundaria, se distingue de la falla primaria en la cual la droga es inefectiva en un paciente determinado cuando es administrada por primera vez. Se deben evaluar el adecuado ajuste de la dosis y adherencia a la dieta antes de clasificar al paciente como falla secundaria. Uso en niños: la seguridad y efectividad en los niños no ha sido establecida. Pruebas de laboratorio: la glucosa sanguínea debe ser controlada periódicamente. La medición de hemoglobina glicosilada debe ser realizada y las metas deben ser evaluadas de acuerdo con los actuales estándares de cuidado. Información para los pacientes: los pacientes deben ser informados sobre los riesgos potenciales y las ventajas de DIABINESE* y sobre los modos alternativos de terapia. También deben ser informados acerca de la importancia de seguir las instrucciones de dieta, de realizar un programa regular de ejercicios y un control regular de la glucosa en orina y/o sangre. Los riesgos de hipoglucemia, sus síntomas y tratamiento y las condiciones que predisponen a su desarrollo, deben ser explicados a los pacientes y miembros responsables de la familia. Las fallas primarias y secundarias también deben ser explicadas. Los pacientes deben ser instruidos para llamar rápidamente a su médico si experimentan síntomas de hipoglucemia o de otras reacciones adversas. Interacción con otros medicamentos y otras formas de tratamiento: los siguientes productos pueden producir hipoglucemia: la acción hipoglucemiante de la sulfonilurea puede ser potenciada por ciertas drogas, incluyendo agentes antiinflamatorios no esteroideos y otras drogas que están altamente unidas a las proteínas, los salicilatos, sulfonamidas, cloranfenicol, probenecid, cumarínicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y agentes bloqueadores betaadrenérgicos. Cuando dichas drogas son administradas a pacientes que reciben clorpropamida, el paciente debe ser controlado atentamente por la posible aparición de hipoglucemia. Cuando tales drogas son suspendidas en pacientes recibiendo clorpropamida, dichos enfermos deben ser observados por la posible pérdida de control de su diabetes. Antimicóticos: voriconazol: aunque no se ha estudiado, el voriconazol puede aumentar los niveles plasmáticos de las sulfonilureas (por ej. tolbutamida, glipizida y gliburida) y, por lo tanto, causar hipoglucemia. Se recomienda un monitoreo cuidadoso de la glucosa sanguínea, durante la coadministración. Miconazol: se ha reportado una interacción potencial entre el miconazol oral y los agentes hipoglucemiantes orales llevando a hipoglucemia severa. Se desconoce si esa interacción también ocurre con preparaciones de miconazol intravenoso, tópico o vaginal. Alcohol: en algunos pacientes se puede producir una reacción del tipo disulfiram por la ingesta de alcohol. Cantidades moderadas a grandes de alcohol, pueden incrementar el riesgo de hipoglucemia. Los siguientes productos pueden producir hiperglucemia: ciertas drogas tienden a producir hiperglucemia y pueden conducir a una pérdida del control de la diabetes. Estas drogas incluyen las tiazidas y otros diuréticos, los corticoesteroides, las fenotiazinas, los productos tiroideos, los estrógenos, los anticonceptivos orales, la fenitoína, el ácido nicotínico, los simpaticomiméticos, las drogas bloqueadoras de los canales de calcio y la isoniacida. Cuando tales drogas son administradas a pacientes recibiendo DIABINESE*, el enfermo debe ser cuidadosamente observado por la posible pérdida en el control de la diabetes. Cuando tales drogas son suspendidas en un paciente que recibe DIABINESE* el paciente debe ser cuidadosamente controlado por la posibilidad de presentar hipoglucemia. Pruebas de laboratorio: la clorpropamida no interfiere con las pruebas habituales para detectar albúmina en la orina. Embarazo y lactancia: embarazo: efectos teratogénicos: no se han realizado estudios de reproducción animal con la clorpropamida. Se desconoce si DIABINESE* puede causar daño fetal cuando se lo administra en mujeres embarazadas o puede afectar la capacidad de reproducción. DIABINESE* debe ser administrado en mujeres embarazadas sólo si el beneficio justifica el potencial riesgo para la paciente y el feto. Debido a que la información sugiere que los niveles de glucemia anormales durante el embarazo están asociados con una incidencia mayor de anormalidades congénitas, muchos expertos recomiendan el uso de la insulina durante el embarazo para mantener los niveles de glucosa lo más cerca de la normalidad. La hipoglucemia severa y prolongada (4 a 10 días) ha sido comunicada en los neonatos nacidos de madres que estaban recibiendo una sulfonilurea en el momento del parto. Esto ha sido comunicado más frecuentemente con el uso de agentes de vida media prolongada. Si DIABINESE* es usado durante el embarazo debe suspenderse su uso al menos un mes antes de la fecha esperada de parto y otras terapias deben ser instituidas para mantener los niveles de glucosa en sangre lo más cercano a lo normal posible. Lactancia: el análisis de la composición de dos muestras de leche humana tomada cinco horas después de la ingestión de 500mg de DIABINESE* reveló una concentración de 5mcg/ml. Como referencia, el pico normal en sangre de DIABINESE* después de una dosis única de 250mg es de 30mcg/ml. Por lo tanto, no es recomendable la lactancia mientras la mujer esté tomando esta medicación. Efectos sobre la capacidad para conducir y operar maquinarias: el efecto de la clorpropamida sobre la capacidad para manejar y operar máquinas no ha sido estudiado. Sin embargo, no existe evidencia que sugiera que la clorpropamida pueda afectar esas capacidades. Los pacientes deben ser advertidos de los síntomas de hipoglucemia y deben tomar precauciones al manejar u operar maquinarias.

La mayoría de los efectos colaterales se han relacionado con la dosis, han sido transitorios y han respondido a la reducción de la dosis o la suspensión de la medicación. Sin embargo, la experiencia clínica hasta el momento ha demostrado que, como ocurre con otras sulfonilureas, algunos efectos adversos asociados a hipersensibilidad pueden ser severos y en algunas circunstancias fatales. Cuerpo en general: reacciones del tipo disulfiram han sido reportadas raramente con el uso de DIABINESE* (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de tratamiento). Sistema nervioso central y periférico: mareos y cefalea. Reacciones gastrointestinales: los trastornos gastrointestinales son los fenómenos adversos más comunes. Se han registrado náuseas en menos del 5% de los pacientes y diarrea, vómitos, anorexia y hambre en menos del 2%. Otras molestias gastrointestinales han ocurrido en menos del 1% de los pacientes. Estas tienden a estar relacionadas con la dosis y pueden desaparecer al reducirse la misma. Piel/Apéndices: se ha comunicado prurito en menos del 3% de los pacientes. Otras reacciones alérgicas cutáneas, por ejemplo urticaria y erupciones maculopapulares han sido comunicadas en aproximadamente el 1% o menos de los pacientes. Estas reacciones pueden ser transitorias y pueden desaparecer a pesar de continuar el uso de DIABINESE*, si la reacción dermatológica persiste, la droga debe ser discontinuada. Se han registrado casos de porfiria cutánea tardía y reacciones de fotosensibilidad como con otras sulfonilureas. También han sido comunicadas erupciones cutáneas que progresan a eritema multiforme o a dermatitis exfoliativa. Reacciones hematológicas: leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplástica y pancitopenia han sido registradas con las sulfonilureas. Hígado/Vías Biliares: puede ocurrir raramente ictericia colestática y si ocurriera, la administración de DIABINESE* debe ser discontinuada. Porfiria hepática ha sido reportada raramente con el uso de clorpropamida. Metabolismo/Nutrición: hipoglucemia (ver Advertencias y Sobredosificación). Reacciones endócrinas: en raras ocasiones DIABINESE* ha provocado una reacción idéntica al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Los aspectos de este síndrome resultan de una retención excesiva de agua e incluyen hiponatremia, baja osmolaridad plasmática y alta osmolaridad urinaria. Esta reacción ha sido registrada con otras sulfonilureas.