Camptosar - Información, expertos y preguntas frecuentes

Agente antineoplásico de la clase de los inhibidores de la topoisomerasa I.

Indicaciones

CAMPTOSAR 20mg/ml está indicado para el tratamiento en primera línea de pacientes con carcinoma metastásico de colon o recto, en conjunción con 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina (LV). CAMPTOSAR también está indicado para pacientes con carcinoma metastásico de colon o recto cuya enfermedad haya recurrido o progresado después del tratamiento inicial a base de 5-fluorouracilo. CAMPTOSAR en combinación con cetuximab está indicado para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico del tipo salvaje KRAS, que expresa el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) en pacientes que no han recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica o en quienes una terapia citotóxica que incluya irinotecan ha fracasado. CAMPTOSAR en combinación con 5-FU, ácido folínico (AF) y bevacizumab está indicado para el tratamiento de primera línea en pacientes con carcinoma metastásico del colon o recto. CAMPTOSAR en combinación con capecitabina con o sin bevacizumab está indicado para el tratamiento de primera línea en pacientes con carcinoma metastásico colorrectal.

Dosificación

Todas las dosis de irinotecan se deben administrar como una infusión intravenosa, durante 90 minutos. Posología en pacientes con actividad reducida de la enzima UGT1A1: cuando CAMPTOSAR se administra en combinación con otros agentes o como agente único, se debe considerar una reducción de al menos 1 nivel de la dosis inicial de irinotecan en los pacientes conocidos como homocigotas para el alelo UGT1A1*28 (ver Farmacología y Advertencias). Sin embargo, no se conoce la reducción de dosis precisa en esta población de pacientes, por lo que las modificaciones de dosis siguientes se deben basar en la tolerancia individual del paciente al tratamiento (ver tablas 1-4). Dosis combinación-agente: regímenes de la dosis: CAMPTOSAR inyección en combinación con 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina (LV). CAMPTOSAR debe administrarse como infusión intravenosa durante 90 minutos (ver preparación de la solución para infusión). Para todos los regímenes, la dosis de LV se administrará inmediatamente después de CAMPTOSAR, donde la administración de 5-FU se producirá inmediatamente después de recibir LV. CAMPTOSAR se usará en la forma recomendada; los regímenes recomendados actualmente se indican en la Tabla 1. La dosis para pacientes con bilirrubina > 2mg/dl no pueden recomendarse, porque estos pacientes no se incluyeron en los estudios clínicos. Se recomienda que los pacientes reciban medicación previa con agentes antieméticos. La administración profiláctica o terapéutica de atropina será considerada en pacientes que experimentan síntomas colinérgicos (ver Precauciones, general, tratamiento de diarrea inicial). CAMPTOSAR en combinación con cetuximab: si desea conocer la posología y el método de administración concomitante de cetuximab, consulte la información completa para prescribir del cetuximab. Normalmente, se usa la misma dosis de irinotecán que se administró en los últimos ciclos del régimen anterior que contenía irinotecan. Irinotecan no se debe administrar antes de pasada una hora de haber concluido la infusión de cetuximab. CAMPTOSAR en combinación con bevacizumab: para la posología y modo de administración de bevacizumab, refiérase a la información de prescripción completa del bevacizumab. El bevacizumab se recomienda en combinación con el irinotecan (125mg/m2) / bolo de 5-FU (500mg/m2) / ácido folínico (20mg/m2), administrado una vez a la semana durante 4 semanas, cada 6 semanas. Irinotecan en combinación con capecitabina: para la posología y modo de administración de capecitabina, ver Farmacología y refiérase a la información de prescripción completa de capecitabina. La capecitabina está recomendada en combinación con irinotecan en una dosis inicial de 1.000mg/m2 por 2 semanas cada 3 semanas. Modificaciones de la dosis: los pacientes serán cuidadosamente controlados para determinar la toxicidad y las dosis de CAMPTOSAR y 5-FU serán modificadas según se requiera para adaptar la tolerancia individual del paciente al tratamiento. De acuerdo con los niveles de dosis recomendados descriptos en la Tabla 1, Regímenes de dosis combinación-agente y modificaciones de las dosis, las dosis posteriores serán ajustadas como se sugiere en la Tabla 2. Modificaciones de las dosis recomendadas para los planes de combinación: las recomendaciones para la modificación de dosis de cetuximab cuando se administra en combinación con CAMPTOSAR, se deben seguir conforme a la información completa para prescribir del cetuximab. Refiérase a la información de prescripción completa del bevacizumab sobre modificaciones de la dosis del mismo, cuando se administre en combinación con irinotecan/5-FU/AF. En combinación con capecitabina, para pacientes de 65 años o más, se recomienda una reducción de la dosis inicial de capecitabina a 800mg/m2 dos veces diariamente según la información de prescripción completa para capecitabina. Refiérase también a las recomendaciones para las modificaciones de dosis en el régimen de combinación dado en la información de prescripción completa para capecitabina. Todas las modificaciones de las dosis se basarán en la peor toxicidad precedente. No se iniciará un curso nuevo de terapia hasta que la toxicidad se haya recuperado a grado 1 o menor según la clasificación del Instituto nacional del cáncer (NCI). El tratamiento puede demorarse de 1 a 2 semanas, para permitir la recuperación de la toxicidad relacionada con el tratamiento. Si el paciente no se recuperó, se debería considerar la discontinuación de la terapia. En la medida que no se desarrolle la toxicidad no tolerada, el tratamiento con ciclos adicionales de CAMPTOSAR/5-FU/LV continuaría en forma indefinida mientras que los pacientes sigan experimentando un beneficio clínico.Plan de dosis de agente único: regímenes de la dosis: CAMPTOSAR se administrará como una infusión intravenosa, durante 90 minutos, tanto para los planes de dosis semanales como de una vez cada 3 semanas (ver Preparación de la solución para infusión). Los regímenes de la dosis de agente único se indican en la Tabla 3. La reducción en la dosis inicial por un nivel de dosis de CAMPTOSAR se consideraría en pacientes que presenten cualquiera de las siguientes condiciones: edad = 65 años, radioterapia pélvica/abdominal previa, estado de performance de 2, o incremento en los niveles de bilirrubina. La dosis para los pacientes con bilirrubina > 2mg/dl no puede recomendarse porque dichos pacientes no se incluían en los estudios clínicos. Se recomienda que los pacientes reciban medicación previa con agentes antieméticos. La administración profiláctica o terapéutica de atropina debería ser considerada en pacientes que experimenten síntomas colinérgicos (ver Precauciones, general, tratamiento de diarrea inicial). Modificaciones de la dosis: se controlarán cuidadosamente a los pacientes para determinar la toxicidad, modificándose las dosis de CAMPTOSAR según corresponda, de modo de adaptarlas a la tolerancia individual al tratamiento. En base a los niveles de dosis recomendados en la Tabla 3 (regímenes de agente único de CAMPTOSAR y modificaciones de las dosis), las dosis posteriores serán ajustadas como lo sugiere la Tabla 4 (modificaciones recomendadas de las dosis para los programas de agente único). Todas las modificaciones de las dosis se basarán en la peor toxicidad previa. No se dará comienzo a un nuevo ciclo de terapia hasta que la toxicidad se haya recuperado a NCI grado 1 o menos. El tratamiento se demoraría de 1 a 2 semanas, para permitir la recuperación del paciente de la toxicidad relacionada al tratamiento. Si el paciente no se recupera, se debería considerar la discontinuación de esta terapia de combinación. Siempre que no se desarrolle una toxicidad intolerable, el tratamiento con ciclos adicionales de CAMPTOSAR podría continuarse indefinidamente, en la medida que los pacientes sigan beneficiándose desde el punto de vista clínico.Poblaciones especiales: pacientes con deterioro de la función hepática: el uso de CAMPTOSAR en pacientes con disfunción hepática significativa no ha sido evaluado. La dosis en pacientes con bilirrubina > 2mg/dl no puede recomendarse, dado que dichos pacientes no fueron incluidos en los estudios clínicos. Pacientes con deterioro de la función renal: no se han realizado estudios en esta población (ver Farmacología, Farmacocinética en poblaciones especiales). Por lo tanto, se deberá tener precaución en los pacientes con deterioro de la función renal. El uso del irinotecan no está recomendado en pacientes en diálisis. Precauciones en la preparación y administración: al igual que con otros agentes anticancerígenos potencialmente tóxicos, debe tenerse cuidado en el manipuleo y preparación de las soluciones para la infusión con CAMPTOSAR. Se recomienda el uso de guantes. Si la solución de CAMPTOSAR toma contacto con la piel, lavar bien el área con abundante agua y jabón. Si toma contacto con las membranas mucosas, enjuagar con abundante agua. Se dispone de varias pautas publicadas para el manejo y desecho de los agentes antineoplásicos. Preparación de la solución para infusión: observar el contenido del frasco para detectar partículas y repetir la observación cuando se extrae el producto del frasco hacia la jeringa. La inyección de CAMPTOSAR debe diluirse antes de la infusión, en una solución al 5% de dextrosa inyectable, USP de preferencia o bien en una solución 0,9% de cloruro de sodio inyectable USP para un rango final de concentración comprendido entre 0,12 a 2,8mg/ml. En la mayoría de los ensayos clínicos, CAMPTOSAR se administró en 250ml a 500ml de solución 5% de dextrosa inyectable, USP. La solución es física y químicamente estable hasta las 24 horas a temperatura ambiente (25°C aproximadamente) y con luz fluorescente ambiente. Las soluciones diluidas en dextrosa 5% USP inyectable y conservadas en refrigeración (2 a 8°C) protegidas de la luz son fisicoquímicamente estables durante 48 horas. La refrigeración de la mezclas usando cloruro de sodio 0,9% USP inyectable no se recomienda, por la esporádica aparición de partículas visibles. El congelamiento de CAMPTOSAR o de las mezclas preparadas con el mismo puede producir una precipitación de la droga, por lo que deberá evitarse. Ante la posible contaminación microbiana durante la dilución, se recomienda usar la mezcla preparada con dextrosa 5% USP inyectable dentro de las 24 horas, si se conserva refrigerada (2 a 8°C). En el caso de las mezclas preparadas con dextrosa 5% USP inyectable o cloruro de sodio 0,9% USP inyectable, las soluciones deben ser usadas dentro de las 6 horas siguientes, si se conservan a temperatura ambiente (15 a 30°C). No deben adicionarse otras drogas a la solución de la infusión. Los productos de uso parenteral deben ser inspeccionados visualmente para observar partículas de materia y decoloración antes de proceder a su administración, cuando la solución y el recipiente lo permitan.

Farmacología

Acción farmacológica: el irinotecan es un derivado de la camptotecina. El mecanismo de acción está mediado por una disminución en las fuerzas de torsión en el ADN induciendo rupturas en los filamentos simples en el momento de la replicación y transcripción. La citotoxicidad del irinotecan se debe al daño causado durante la síntesis, en el doble filamento del ADN, cuando las enzimas de copiado interactúan con el complejo ternario formado por topoisomerasa I, ADN e irinotecan o SN-38. Las células de mamífero no pueden reparar eficientemente esa ruptura de la doble cadena. El irinotecan sirve como precursor soluble en agua, del metabolito lipofílico SN-38. Este metabolito es unas mil veces más potente que el irinotecan como inhibidor de la topoisomerasa I purificada a partir de líneas celulares tumorales de humanos y roedores. Ambos, el irinotecan y el SN-38, existen en una forma de lactona y una forma inactiva como un anión hidroxiácido. Un equilibrio pH-dependiente existe entre las dos formas, tal que el medio ácido promueve la formación de lactonas y el medio de pH básico tiende hacia la formación de hidroxiácido aniónico. La actividad antitumoral fue demostrada a dosis bien toleradas cuando se administró en roedores transplantados con tumores malignos marcados. La actividad fue demostrada por inhibición del crecimiento, reducción o completa remisión del tumor. La actividad antitumoral fue observada en ratones con cáncer de origen roedor y en xenoinjertos de carcinomas humanos de varios tipos histológicos. El irinotecan demostró ser activo también en modelos de tumores resistentes a múltiples drogas, que respondieron pobremente a drogas usadas en la clínica cotidiana. Estudios clínicos: terapia combinada para el tratamiento de primera línea del carcinoma colorrectal metastásico. Irinotecan en combinación con cetuximab en pacientes sin tratamiento previo: EMR 62 202-013: este estudio de selección aleatoria en pacientes con cáncer colorrectal metastásico que no recibieron tratamiento previo para la enfermedad metastásica comparó la combinación de cetuximab e irinotecan más 5-fluorouracilo infusional/ácido fólico (5-FU/FA) (599 pacientes) con la misma quimioterapia individual (599 pacientes). La proporción de pacientes con tumores KRAS de tipo salvaje de la población de pacientes evaluables para el estatus KRAS comprendió el 64%. Los datos de eficacia generados en este estudio se resumen en la tabla siguiente:Irinotecan en combinación con bevacizumab: un estudio clínico de fase III, aleatorizado, doble ciego, con control activo, evaluó al bevacizumab en combinación con irinotecan/5-FU/AF como tratamiento de primera línea para el carcinoma metastásico del colon o recto (Estudio AVF2107g). La adición de bevacizumab a la combinación de irinotecan/5-FU/AF resultó en un aumento estadísticamente significativo en la sobrevida global. El beneficio clínico, medido por la sobrevida global, fue observado en todos los subgrupos preespecificados de pacientes, incluyendo a los definidos por edad, sexo, estatus de desempeño, localización del tumor primario, número de órganos implicados y duración de la enfermedad metastásica. Refiérase también a la información de prescripción completa del bevacizumab. Los resultados de eficacia del Estudio AVF2107g están resumidos en la tabla siguiente.Irinotecan en combinación con capecitabina: los datos de un estudio controlado, de selección aleatoria en fase III (CAIRO) sustentan el uso de capecitabina en una dosis inicial de 1.000mg/m2 por 2 semanas cada 3 semanas en combinación con irinotecan para el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Un total de 820 pacientes fueron seleccionados aleatoriamente para recibir tratamiento secuencial (n=410) o tratamiento combinado (n=410). El tratamiento secuencial consistió del tratamiento de primera línea con capecitabina (1.250mg/m2 dos veces diariamente por 14 días), irinotecan de segunda línea (350mg/m2 el día 1), y la combinación de tercera línea de capecitabina (1.000mg/m2 dos veces diariamente por 14 días) con oxaliplatino (130mg/m2 el día 1). El tratamiento combinado consistió de tratamiento de primera línea de capecitabina (1.000mg/m2 dos veces diariamente por 14 días) combinado con irinotecan (250mg/m2 el día 1) (XELIRI) y capecitabina de segunda línea (1.000mg/m2 dos veces diariamente por 14 días) más oxaliplatino (130mg/m2 el día 1). Todos los ciclos de tratamiento se registraron en intervalos de 3 semanas. En el tratamiento de primera línea la mediana de la sobrevida sin progresión en la población con intención de tratamiento fue 5,8 meses (95% CI; 5,1-6,2 meses) para la monoterapia de capecitabina y 7,8 meses (95% CI; 7,0-8,3 meses) para capecitabina más irinotecan (XELIRI) (p=0,0002). Los datos de un análisis intermedio de un estudio multicéntrico, de selección aleatoria, controlado en fase II (AIO KRK 0604) sustentan el uso de capecitabina a una dosis de inicio de 800mg/m2 por 2 semanas cada 3 semanas en combinación con irinotecan y bevacizumab para el tratamiento del primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico. Un total de 115 pacientes fueron seleccionados aleatoriamente para el tratamiento con capecitabina combinado con irinotecan (XELIRI) y bevacizumab: capecitabina (800mg/m2 dos veces diariamente por 2 semanas seguido de un período de descanso de 7 días), irinotecan (200mg/m2 como infusión de 30 minutos el día 1 cada 3 semanas), y bevacizumab (7,5mg/kg como una infusión de 30 a 90 minutos el día 1 cada 3 semanas); un total de 118 pacientes fueron seleccionados aleatoriamente para el tratamiento con capecitabina combinado con oxaliplatino más bevacizumab; capecitabina (1.000mg/m2 dos veces diariamente por 2 semanas seguido por un período de descanso de 7 días), oxaliplatino (130mg/m2 como una infusión de 2 horas el día 1 cada 3 semanas) y bevacizumab (7,5mg/kg como una infusión de 30 a 90 minutos en día 1 cada 3 semanas). La sobrevida sin progresión a los 6 meses en la población con intención de tratamiento fue 80% (XELIRI más bevacizumab) versus 74% (XELOX más bevacizumab). La tasa de respuesta general (respuesta completa más respuesta parcial) fue 45% [capecitabina más oxaliplatino (XELOX) más bevacizumab] versus 47% (XELIRI más bevacizumab). Terapia combinada para el tratamiento de segunda línea del carcinoma colorrectal metastásico. Irinotecan en combinación con cetuximab después de la falla de la terapia citotóxica incluyendo al irinotecan: la eficacia de la combinación de cetuximab con irinotecan fue investigada en dos estudios clínicos. Un total de 356 pacientes con cáncer colorrectal metastásico expresando EGFR, que recientemente fallaron en la terapia citotóxica incluyendo al irinotecan y tenían un mínimo en el estatus de desempeño de Karnofsky de 60, pero la mayoría con un estatus de desempeño de Karnofsky de =80 recibieron el tratamiento combinado. EMR 62 202-007: este estudio de selección aleatoria comparó la combinación de cetuximab e irinotecan (218 pacientes) con monoterapia de cetuximab (111 pacientes). IMCL CP02-9923: este estudio de ramificación abierta investigó la terapia de combinación en 138 pacientes. Los datos de eficacia de estos estudios se resumen en la tabla a continuación:La eficacia de la combinación de cetuximab con irinotecan fue superior al de la monoterapia con cetuximab, en términos de tasa de respuesta objetiva (ORR), tasa de control de la enfermedad (DCR) y sobrevida sin progresión (PFS). En la prueba de selección aleatoria, no se demostraron efectos en la sobrevida general (tasa de riesgo 0,91, p=0,48). Farmacocinética: después de la infusión intravenosa de CAMPTOSAR, la concentración plasmática en humanos declina de manera exponencial con una vida media promedio de eliminación terminal de aproximadamente 6 a 12 horas. La vida media promedio de eliminación terminal del metabolito activo SN-38 es aproximadamente de 10 a 20 horas. La vida media de las formas lactona (activas) del irinotecan y SN-38 son similares a las del irinotecan y SN-38 como formas de lactona e hidroxiácido porque ambas formas están en equilibrio. Sobre el rango de dosis recomendado de 50 a 350mg/m2, el AUC de irinotecan aumenta en forma lineal con la dosis; el AUC de SN-38 aumenta menos proporcionalmente con la dosis. Las concentraciones máximas del metabolito activo SN-38 se alcanzan por lo general luego de una hora después de finalizada la infusión de 90 minutos de CAMPTOSAR. Los parámetros farmacocinéticos de irinotecan y SN-38 luego de una infusión de 90 minutos de irinotecan a niveles de dosis de 125 y 340mg/m2 determinados en dos estudios clínicos en pacientes con tumores sólidos se resumen en la tabla siguiente.El irinotecan muestra una moderada unión a las proteínas plasmáticas (30% a 68% de unión) en tanto que SN-38 presenta una alta ligadura a las proteínas plasmáticas humanas (95%). La proteína a la cual se unen preferentemente el irinotecan y el SN-38 es la albúmina. Metabolismo y excreción: la conversión metabólica del irinotecan al metabolito activo SN-38 está mediada por enzimas carboxilesterasas y ocurre primariamente en el hígado. El SN-38 es subsecuentemente conjugado, predominantemente mediante la enzima UDP-glucuronosil-transferasa 1A1 (UGT1A1), para formar un metabolito glucurónido. La actividad de la UGT1A1 está reducida en individuos con polimorfismos genéticos que conducen a la reducción de la actividad enzimática, tal como el polimorfismo de UGT1A128. Aproximadamente el 10% de la población de Norteamérica es homocigota para el alelo UGT1A128. En un estudio prospectivo, en el cual irinotecan fue administrado como único agente en un esquema de una vez cada tres semanas, pacientes que eran homocigotas para UGT1A128 tenían una mayor exposición al SN-38 que los pacientes con el alelo tipo salvaje UGT1A1 (ver Advertencias y Dosificación). El glucurónido del SN-38 tuvo un 1/50 a 1/100 de la actividad del SN-38, en ensayos de citotoxicidad in vitro que utilizaron dos líneas celulares. La disposición del irinotecan en humanos, no ha sido dilucidada completamente. La excreción urinaria del irinotecan es del 11 al 20%; la del SN-38 2) a 50% (300mg/m2). Farmacocinética en poblaciones especiales: geriátrica: la farmacocinética del irinotecan, administrado utilizando un esquema semanal, fue evaluada en un estudio de 183 pacientes que fue prospectivamente diseñado para investigar el efecto de la edad sobre la toxicidad del irinotecan. Los resultados de este estudio indican que no hay diferencias en la farmacocinética del irinotecan, el SN-38, y el glucurónido del SN-38 en pacientes menores a 65 años de edad comparada con pacientes con 65 años de edad o más. En un estudio de 162 pacientes que no fue prospectivamente diseñado para investigar el efecto de la edad, se evidenciaron diferencias pequeñas, pero estadísticamente significativas (menores al 18%) en los parámetros farmacocinéticos de dosis normalizada de irinotecan en pacientes menores a 65 años de edad comparados con los observados en aquellos pacientes con 65 años de edad o más. Aunque el valor de AUC0-24 normalizada por la dosis para el SN-38 en pacientes de 65 años o más, fue 11% mayor que en pacientes menores de 65 años de edad, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Pediátrica: (ver Precauciones, Uso en pediatría.) Se determinaron los parámetros farmacocinéticos del irinotecan y el SN-38 en 2 estudios pediátricos de tumores sólidos con niveles de dosis de 50mg/m2 (infusión de 60 min, n=48) y 125mg/m2 (infusión de 90 min, n=6). El clearance del irinotecan (media ± SD) fue de 17,3 ± 6,7l/h/m2 con la dosis de 50mg/m2 y de 16,2 ± 4,6L/h/m2 con la dosis de 125mg/m2, el cual es comparable con el de los adultos. Los valores del AUC del SN-38 normalizados a la dosis fueron comparables entre los adultos y los niños. Se ha observado una mínima acumulación de irinotecan y de SN-38 en niños que recibieron regímenes de dosis diarios [(diariamente x 5 cada 3 semanas o (diariamente x 5) x 2 semanas cada 3 semanas]. Sexo: la farmacocinética del irinotecan no estaría influenciada por el sexo. Raza: no fue evaluada la influencia de la raza en la farmacocinética del irinotecan. Insuficiencia hepática: el clearance de irinotecan se encuentra disminuido en pacientes con disfunción hepática. Del mismo modo, la exposición al metabolito activo SN-38 se encuentra aumentada en relación a la observada en pacientes con función hepática normal. La magnitud de estos efectos es proporcional al grado de deterioro de la función hepática, tal como lo determinan las elevaciones en los niveles de bilirrubina total y transaminasas. Sin embargo, la tolerabilidad del irinotecan en pacientes con disfunción hepática (bilirrubina > 2mg/dl) no ha sido evaluada suficientemente, por lo que no pueden hacerse recomendaciones de dosis en este contexto (ver Dosificación y Precauciones, Poblaciones especiales). Insuficiencia renal: la influencia de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética del irinotecan y sus metabolitos no ha sido evaluada. Interacciones droga a droga: en un estudio clínico de fase I con irinotecan, 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina (LV) en 26 pacientes con tumores sólidos, la disposición de irinotecan no se alteró sustancialmente cuando las drogas se coadministraron. No obstante, la Cmáx y el AUC0-24 de SN-38, el metabolito activo, se redujeron (14% y 8%, respectivamente) cuando irinotecan fue seguido de una administración de 5-FU y LV, comparado a cuando irinotecan se administró solo, esta secuencia de administración se empleó en los ensayos de combinación y se recomienda (ver Dosificación). No se han realizado estudios formales de interacción de la droga in vivo o in vitro para evaluar la influencia de irinotecan en la disposición de 5-FU y LV. No se han estudiado formalmente las posibles interacciones farmacocinéticas de CAMPTOSAR con otros medicamentos administrados de manera concomitante. Datos preclínicos de seguridad: toxicología: a continuación, se observa la toxicidad intravenosa aguda del irinotecan en animales. Se observó letalidad con la administración de una única dosis intravenosa de irinotecan de aproximadamente 111mg/kg en ratones y de 73mg/kg en ratas (aproximadamente 2,6 y 3,4 veces la dosis humana recomendada de 125mg/m2, respectivamente). La muerte estuvo precedida de cianosis, temblores, distrés respiratorio y convulsiones. Los estudios de toxicidad subaguda indican que el irinotecan afecta los tejidos con rápida proliferación celular (médula ósea, epitelio intestinal, timo, bazo, ganglios linfáticos y testículos).

Contraindicaciones

CAMPTOSAR está contraindicado en aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a la droga o a algún componente de la formulación.

Advertencias

General: fuera de un estudio clínico bien diseñado, la inyección de CAMPTOSAR no debe emplearse en combinación con el régimen de la Clínica Mayo de 5-FU/LV (administración durante 4 a 5 días consecutivos cada cuatro semanas) por los informes de mayor toxicidad, incluso fallecimientos por toxicidad. CAMPTOSAR debería ser utilizado en la forma recomendada (ver Dosificación, Tabla 1). Administración: el irinotecan debe administrarse exclusivamente bajo la supervisión de un médico con experiencia en el uso de agentes quimioterápicos contra el cáncer. Sólo es posible resolver rápidamente las complicaciones cuando existen medios adecuados de diagnóstico y tratamiento. El irinotecan sólo debe prescribirse en los siguientes casos una vez que se hayan ponderado los beneficios esperados en función de los posibles riesgos terapéuticos: en pacientes con un factor de riesgo, especialmente en aquellos con un estado general de la OMS = 2. En los pocos casos aislados en que se considera que es improbable que el paciente cumpla con las recomendaciones en materia de manejo de los eventos adversos (necesidad de tratamiento antidiarreico inmediato y prolongado combinado con un consumo elevado de líquidos en el momento de la aparición de la diarrea tardía). Se recomienda una estricta supervisión hospitalaria de dichos pacientes. Síntomas colinérgicos: los pacientes pueden tener síntomas colinérgicos de rinitis, aumento de la salivación, miosis, lagrimeo, diaforesis, rubefacción (vasodilatación), bradicardia e hiperperistaltismo intestinal capaz de causar cólicos abdominales y diarrea temprana (es decir, diarrea que generalmente se produce durante o dentro de las 8 horas posteriores a la administración del irinotecan). Estos síntomas pueden observarse durante o poco después de la infusión de irinotecan, se consideran relacionados con la actividad anticolinesterasa del compuesto madre del irinotecan y es de esperar que ocurran más frecuentemente con las dosis más elevadas de irinotecan. Debe considerarse la administración terapéutica o profiláctica de 0,25 a 1mg de atropina por vía intravenosa o subcutánea (a menos que esté clínicamente contraindicada) en los pacientes que experimentan síntomas colinérgicos. Extravasación: si bien el irinotecan no es un vesicante conocido, se debe tener precaución a fin de evitar la extravasación y se debe controlar el sitio de aplicación para detectar signos de inflamación. En caso de extravasación, se recomienda enjuagar la zona y aplicar hielo. Hepáticas: en estudios clínicos se observaron anormalidades de las enzimas hepáticas grados 3 o 4, de los criterios de toxicidad comunes (CTC) del Instituto Nacional de Cáncer (NCI), en menos del 10% de los pacientes. Estos eventos ocurren típicamente en los pacientes con metástasis hepáticas conocidas y no han sido relacionados claramente con el irinotecan. Hematológicas: comúnmente, el irinotecan causa neutropenia, leucopenia y anemia, algunas de las cuales pueden ser severas y por ello no se debe usar en pacientes con insuficiencia severa de la médula ósea. La trombocitopenia seria es poco común. En los estudios clínicos, la frecuencia de neutropenia grados 3 y 4 del NCI fue significativamente mayor en los pacientes que habían recibido previamente irradiación pélvica/abdominal, que en los pacientes que no habían sido expuestos a esta irradiación. Los pacientes con niveles basales de bilirrubina sérica total de 1,0mg/dl o más, también tuvieron una probabilidad significativamente mayor de neutropenia grados 3 o 4 en el primer ciclo de la terapia, que los pacientes con niveles de bilirrubina por debajo de 1,0mg/dl. No hubo diferencias significativas entre la edad y el sexo en la frecuencia de neutropenia grados 3 o 4 (ver Advertencias especiales y precauciones especiales para el uso - poblaciones especiales, insuficiencia hepática y Dosificación). Diarrea: CAMPTOSAR puede inducir formas iniciales o tardías de diarrea que se producirían por diferentes mecanismos. La diarrea inicial se produce dentro o durante las 8 horas de administrado el irinotecan y es del tipo colinérgico. Puede ser severa pero por lo general es pasajera. Puede estar acompañada por síntomas de rinitis, aumento de la salivación, miosis, lagrimeo, diaforesis, rubor e hiperperistaltismo intestinal capaz de causar calambres abdominales. La diarrea inicial y otros síntomas colinérgicos pueden aliviarse mediante la administración de atropina (ver Precauciones, general, tratamiento de diarrea inicial). Diarrea tardía: la diarrea tardía (que ocurre generalmente más de 8 horas después de la administración de irinotecan) puede ser prolongada, puede llevar a deshidratación, desbalance electrolítico o sepsis y puede amenazar la vida. En los estudios clínicos probando el cronograma de dosis cada 3 semanas, la mediana del tiempo para el inicio de la diarrea tardía fue 5 días después de la infusión de irinotecan. En los estudios clínicos evaluando el cronograma de dosis semanal, la mediana del tiempo de inicio de diarrea tardía fue 11 días después de la administración de irinotecan. Para los pacientes que inician tratamiento en la dosis semanal de 125mg/m2, la mediana de la duración de cualquier grado de diarrea tardía fue 3 días. Entre los pacientes tratados en la dosis semanal de 125mg/m2 que experimentaron diarrea tardía grados 3 o 4, la mediana de la duración de todo el episodio de diarrea fue 7 días. Los resultados de un estudio prospectivo con régimen de dosificación semanal no demostraron ninguna diferencia en el índice de inicio de diarrea tardía entre pacientes =65 años de edad y en pacientes Además del tratamiento antibiótico, se recomienda la hospitalización para el tratamiento de la diarrea en los siguientes casos: diarrea asociada a fiebre, diarrea grave (que requiera hidratación intravenosa), pacientes con vómitos asociados con diarrea tardía, diarrea que persista durante más de 48 horas después del inicio del tratamiento con loperamida en altas dosis. Después del primer tratamiento, la administración semanal subsiguiente de CAMPTOSAR debe demorarse en los pacientes hasta que recuperen la función intestinal previa al tratamiento y permanezcan, al menos 24 horas sin necesitar medicación antidiarreica. Si se produce una diarrea tardía de grados 2, 3 o 4 deberían disminuirse las dosis posteriores de CAMPTOSAR durante el mismo ciclo de tratamiento (ver Dosificación). Enfermedad inflamatoria intestinal crónica y/u obstrucción intestinal: no se deberá tratar a los pacientes con el irinotecan hasta tanto se resuelva la obstrucción intestinal. Náuseas y vómitos: el irinotecan es emetogénico. Las náuseas y los vómitos pueden ser graves y generalmente se producen durante o poco tiempo después de la infusión de irinotecan. Se recomienda que los pacientes reciban agentes antieméticos como medicación previa. Los agentes antieméticos deben administrarse el día del tratamiento, comenzando como mínimo 30 minutos antes de la administración del irinotecan. Los médicos también deben considerar la posibilidad de indicarles a sus pacientes un régimen antiemético que puedan usar posteriormente en función de las necesidades. Los pacientes con vómitos asociados con diarrea tardía deben ser hospitalizados lo antes posible para recibir tratamiento. Mielosupresión: se informaron casos de muerte producida por septicemia como consecuencia de neutropenia grave, en pacientes tratados con CAMPTOSAR, por lo cual no debe administrarse a pacientes con mielosupresión grave. Las complicaciones neutropénicas deben ser tratadas rápidamente con antibióticos. La terapia con CAMPTOSAR debe interrumpirse temporariamente si durante un ciclo de tratamiento se produce fiebre neutropénica o si el recuento de neutrófilos cae por debajo de 1.000/mm3. Luego de que el paciente se recupere, con un recuento absoluto de neutrófilos =1.000/mm, las dosis posteriores de CAMPTOSAR deben ser reducidas dependiendo del nivel de neutropenia observada (ver Dosificación). El uso del factor estimulante de colonias no es necesario rutinariamente, pero puede considerarse su empleo en pacientes con neutropenia importante. Los individuos homocigotas para el alelo UGT1A1*28 (UGT1A1 genotipo 7/7) se encuentran en alto riesgo de neutropenia luego del inicio del tratamiento con CAMPTOSAR. En un estudio de 66 pacientes que recibieron CAMPTOSAR como agente único (350mg/m2 una vez cada 3 semanas), la incidencia de neutropenia de grado 4 en pacientes homocigóticos para el alelo UGT1A1 * 28 fue del 50%, y en pacientes heterocigotos para este alelo (UGT1A1 genotipo 6 / 7) la incidencia fue del 12,5%. No se observó neutropenia de grado 4 en los pacientes homocigotas para el alelo de tipo salvaje (UGT1A1 genotipo 6/6). En un estudio prospectivo (n = 250) para investigar el papel del polimorfismo UGT1A1 * 28 en el desarrollo de toxicidad en los pacientes tratados con CAMPTOSAR (180mg/m2) en combinación con 5-FU/LV en perfusión, la incidencia de neutropenia de grado 4 en pacientes homocigotas para el alelo UGT1A1 * 28 fue del 4,5%, y en pacientes heterocigotas para este alelo la incidencia fue de 5,3%. Se observó neutropenia de grado 4 en el 1,8% de los pacientes homocigotas para el alelo de tipo salvaje. En otro estudio en el que 109 pacientes fueron tratados con CAMPTOSAR (100-125mg/m2) en combinación con 5-FU/LV en bolo, la incidencia de neutropenia de grado 4 en pacientes homocigotas para el alelo UGT1A1*28, fue de 18,2%, y en pacientes heterocigotas para este alelo, la incidencia fue del 11,1%. Se observó neutropenia de grado 4 en el 6,8% de los pacientes homocigotas para el alelo de tipo salvaje. Cuando se administra en combinación con otros agentes, o como agente único, una reducción en la dosis inicial de al menos un nivel de CAMPTOSAR, debe ser considerada para los pacientes que se sabe son homocigotas para el alelo UGT1A1 * 28. Sin embargo, la reducción de la dosis precisa en esta población de pacientes, no se conoce y las modificaciones de dosis siguientes deben considerarse, basado en la tolerancia de cada paciente al tratamiento (ver Dosificación y Precauciones). Hipersensibilidad: se han observado reacciones de hipersensibilidad, que incluyen reacciones anafilácticas o anafilactoides severas. Efectos inmunodepresores/aumento de la susceptibilidad a infecciones: la administración de vacunas vivas o vivas atenuadas en pacientes inmunocomprometidos por agentes quimioterapéuticos, incluido el irinotecan, puede resultar en infecciones serias o fatales. La vacunación con una vacuna viva debe evitarse en pacientes que reciben irinotecan. Las vacunas muertas o inactivadas pueden administrarse; sin embargo, la respuesta a tales vacunas podría verse disminuida. Colitis/íleo: se han informado casos de colitis complicada por ulceración, hemorragia, íleo e infección. Los pacientes que desarrollen íleo deben recibir tratamiento antibiótico de inmediato (ver Precauciones). Deterioro de la función renal/Insuficiencia renal: se han identificado raros casos de deterioro de la función renal y de insuficiencia renal aguda, generalmente en pacientes que tuvieron agotamiento del volumen a causa de vómitos y/o diarrea graves. Asimismo, se han informado raros casos de disfunción renal debido a síndrome de lisis tumoral. Neurológicos: se han observado casos de mareos, que en algunos casos pueden ser una evidencia sintomática de la hipotensión ortostática en pacientes deshidratados.

Ensayos clínicos: se han recogido y analizado exhaustivamente los datos sobre reacciones adversas provenientes del programa de estudios clínicos sobre cáncer colorrectal metastásico recurrente o progresivo después del tratamiento basado en el 5-FU (segunda línea), los cuales se presentan a continuación (población de pacientes descripta a continuación). Se espera que las reacciones adversas relacionadas con otras indicaciones sean similares a las observadas en el tratamiento del cáncer colorrectal en segunda línea. Las reacciones adversas que se detallan en esta sección se refieren a CAMPTOSAR. No hay evidencia de que el perfil de seguridad de CAMPTOSAR sea influenciado por el cetuximab o viceversa. En combinación con cetuximab, las reacciones adversas adicionales que han sido informadas son los que eran de esperar para el cetuximab (como erupción cutánea de tipo acneiforme). En consecuencia, también se debe consultar la información completa para prescribir del cetuximab. La hipertensión grado 3 fue el principal riesgo significativo implicado por la adición de bevacizumab al bolo de irinotecan/5-FU/AF. Además, con este régimen hubo un pequeño aumento en los eventos adversos diarrea y leucopenia de grados 3/4 de la quimioterapia, en comparación con los pacientes que recibían solamente irinotecan/5-FU/AF en bolo. Para otra información sobre reacciones adversas en combinación con el bevacizumab, refiérase a la información de prescripción completa del bevacizumab. Las reacciones adversas de la droga reportadas en pacientes tratados con la combinación de irinotecan más capecitabina adicional a las vistas con monoterapia de capecitabina u observadas a una frecuencia grupal superior con la combinación comparados con la monoterapia de capecitabina incluye: muy común, todos los grados: trombosis/embolismo. Común, todos los grados: reacción de hipersensibilidad, isquemia cardíaca/infarto. Común, grado 3 y grado 4: neutropenia febril. Para la información completa de las reacciones adversas de la capecitabina, refiérase a la información de prescripción de capecitabina. Las reacciones adversas de droga grado 3 y grado 4 reportadas en pacientes tratados con irinotecan en combinación con capecitabina y bevacizumab adicionalmente a las observadas con la monoterapia de capecitabina o vistas a una frecuencia grupal superior con la combinación comparado con la monoterapia de capecitabina incluyen: común, grado 3 y grado 4: neutropenia, trombosis/embolismo, hipertensión, e isquemia cardíaca/infarto. Para la información completa de las reacciones adversas de la capecitabina, refiérase a la información de prescripción de capecitabina y bevacizumab. Estudios clínicos con el régimen de 100 a 125mg/m2 semanales como agente único: se evaluó el régimen semanal de irinotecan en tres estudios clínicos, 304 pacientes con carcinoma metastásico de colon o recto, que recurrieron o progresaron después de la terapia con 5-FU. En cinco casos (1,6%) los decesos fueron potencialmente relacionados a la droga. Estos pacientes presentaron una constelación de eventos médicos (mielosupresión, sepsis neutropénica sin fiebre, obstrucción del intestino delgado, acumulación de líquido, estomatitis, náuseas, vómitos, diarrea, y deshidratación), entre los cuales se incluyen los efectos conocidos del CAMPTOSAR. La fiebre neutropénica, definida, según la clasificación del NCI, como neutropenia grado 4 con fiebre grado 2 o mayor, se produjo en otros nueve pacientes. Estos pacientes se recuperaron con el cuidado adecuado. Ochenta y un pacientes (26,6%) se internaron por reacciones adversas por hechos relacionados a la administración del irinotecan. Las causas principales de hospitalización relacionada a la droga fueron: diarrea con o sin náuseas y/o vómitos; neutropenia/leucopenia, con o sin diarrea y con o sin fiebre y náuseas y/o vómitos. Se hicieron ajustes en la dosis de irinotecan durante el ciclo de tratamiento y en los ciclos posteriores, según la tolerancia individual. Las razones más comunes de reducción de dosis fueron: diarrea tardía, neutropenia y leucopenia. Trece pacientes (4,3%) interrumpieron el tratamiento con irinotecan por reacciones adversas. Estudios clínicos con el régimen de 300 a 350mg/m2 una vez cada tres semanas como agente único: en dos estudios en los cuales se administró irinotecan una vez cada 3 semanas participó un total de 316 pacientes con cáncer colorrectal metastásico cuya enfermedad había progresado después del tratamiento previo con 5-FU. Tres (1%) muertes estuvieron potencialmente relacionadas con el tratamiento con el irinotecan y se atribuyeron a infección neutropénica, diarrea de grado 4 y astenia, respectivamente. Se registraron hospitalizaciones a causa de eventos adversos serios, relacionados o no con la administración del irinotecan, al menos una vez en el 60% de los pacientes que recibieron el irinotecan y el 8% de los pacientes tratados con el irinotecan suspendió el tratamiento a causa de los eventos adversos. Lista de eventos adversos: en la Tabla 7 se detallan por órgano o sistema afectado y en orden descendiente de frecuencia los eventos adversos relacionados a la droga (grados 1-4 según la clasificación del NCI) a criterio del investigador que se informaron en más del 10% de los 304 pacientes que participaron en los tres estudios en los que se administró el régimen de dosis semanal.En las Tablas 8 a 10 se detallan los eventos adversos de grados 3 o 4 según la clasificación del NCI que se informaron en los estudios clínicos realizados con los regímenes de dosis semanales y una vez cada 3 semanas (N=620).Además, se han informado los siguientes eventos adversos relacionados a la droga en los estudios clínicos del irinotecan, pero no cumplen con los criterios antes definidos de Farmacovigilancia postmarketing. Trastornos cardíacos: se han observado eventos de isquemia miocárdica luego de la terapia con irinotecan, sobre todo en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente, otros factores de riesgo conocidos de enfermedad cardíaca o que habían recibido quimioterapia citotóxica previa (ver también la Tabla 7, Eventos tromboembólicos). Trastornos gastrointestinales: se han informado casos infrecuentes de obstrucción intestinal, íleo, megacolon o hemorragia gastrointestinal y raros casos de colitis, incluso tiflitis, colitis isquémica y ulcerosa. En algunos casos, la colitis se complicó con ulceración, hemorragia, íleo o infección. También se han informado casos de íleo sin colitis previa. Se han informado raros casos de perforación intestinal. Han sido observados raros casos de pancreatitis sintomática o elevación asintomática de enzimas pancreáticas. Hipovolemia: se han informado raros casos de deterioro de la función renal e insuficiencia renal aguda, generalmente en pacientes que contrajeron infecciones y/o sufrieron agotamiento del volumen a causa de toxicidades gastrointestinales graves. Se han informado casos infrecuentes de insuficiencia renal, hipotensión o insuficiencia circulatoria en pacientes que experimentaron episodios de deshidratación asociada con diarrea y/o vómitos o septicemia. Trastornos del sistema inmunológico: se han informado reacciones de hipersensibilidad, incluso reacciones anafilácticas severas o anafilactoides (ver Advertencias). Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: se han informado efectos precoces, tales como contracción muscular o calambres y parestesia. Trastornos del sistema nervioso: se han informado trastornos del habla, generalmente transitorios en pacientes tratados con irinotecan; en algunos casos, el evento fue atribuido al síndrome colinérgico observado durante o inmediatamente después de la infusión de irinotecan. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales: la enfermedad pulmonar intersticial, que se presenta en forma de infiltrados pulmonares, es poco común durante el tratamiento con irinotecan. Se han informado efectos precoces, tales como disnea (ver Precauciones). También se ha reportado la ocurrencia de hipo. Análisis de laboratorio: se han informado raros casos de hiponatremia, generalmente relacionados con la diarrea y los vómitos. Raramente se han informado elevaciones de los niveles séricos de transaminasas (AST y ALT) sin metástasis hepática progresiva.