Azecar - Información, expertos y preguntas frecuentes

Anticoagulante oral.

Indicaciones

Prevención y tratamiento por vía oral de la enfermedad tromboembólica.

Dosificación

Recomendaciones generales: se observa una significativa variabilidad interindividual en la sensibilidad a los anticoagulantes, la cual puede, además, sufrir modificaciones a lo largo del tratamiento. Esto hace imprescindible medir periódicamente la coagulabilidad sanguínea mediante pruebas estandarizadas y, llegado el caso, adaptar la dosificación a los resultados obtenidos; es ésta una condición sin la cual no deberá utilizarse AZECAR. La dosis total diaria debe administrarse siempre en 1 toma y a la misma hora del día. Tener en cuenta los apartados Precauciones e Interacciones medicamentosas para una correcta adaptación de la posología al cuadro clínico del paciente. La dosis de acenocumarol se establecerá en forma individual para cada paciente según criterio médico. Como posología de orientación se recomienda: dosificación inicial: si el tiempo de protrombina se encuentra dentro de valores normales antes del inicio del tratamiento: día 1: 8mg (a 12mg); día 2: 4mg (a 8mg). A partir del tercer día, se sugiere adaptar la dosis de mantenimiento al tiempo de protrombina o a la RIN, p.ej.: tiempo de protrombina > 50% o RIN Dosis de mantenimiento/pruebas de control: debido a la variabilidad observada en la respuesta de cada paciente, el ajuste adecuado de las dosis de mantenimiento debe realizarse determinando periódicamente el tiempo de coagulación mediante pruebas de laboratorio, con el objetivo de mantenerlo dentro del rango terapéutico deseado. La dosis de mantenimiento individual se establecerá solamente según el control periódico y exacto, por ejemplo una vez al mes, del tiempo de protrombina (tiempo de Quick) o de la medida internacional del grado de coagulabilidad sanguínea (INR - Internacional Normalized Ratio = Razón Internacional Normalizada o RIN). La dosis de mantenimiento se ajusta generalmente en un rango de 1 a 8mg por día, según el tiempo de protrombina o la RIN, las características del paciente y de su enfermedad. Antes de comenzar el tratamiento y hasta lograr la estabilización de la coagulabilidad dentro del rango óptimo deseado, debe controlarse diariamente el tiempo de tromboplastina. Posteriormente se pueden ir espaciando los controles en forma gradual, particularmente en pacientes tratados a largo plazo en quienes los resultados de las pruebas han sido estables. Se recomienda extraer sangre para las pruebas siempre a la misma hora del día. Para la vigilancia del tratamiento, los esfuerzos por estandarizar las pruebas entre distintos laboratorios condujeron a la adopción ampliamente difundida de la Razón Internacional Normalizada o RIN. La RIN es el cociente entre el tiempo de protrombina en el plasma anticoagulado del paciente y el tiempo de protrombina en plasma normal, usando la misma tromboplastina en el mismo sistema de examen, elevada a una potencia de valor definido por el Indice de Sensibilidad Internacional (ISI), tal como fuera determinado para la tromboplastina de referencia, utilizando el procedimiento de la OMS. Cuanto menor sea el tiempo de protrombina, mayores serán el tiempo de tromboplastina y la RIN del paciente. El valor de RIN objetivo a lograr en el tratamiento se establecerá según criterio médico en base a la indicación y al cuadro clínico del paciente. Por lo general, en el rango de valores RIN = 2-4,5 la mayoría de los pacientes no desarrollan recurrencias tromboembólicas ni complicaciones hemorrágicas severas. Por regla general, no es necesario suspender la medicación gradualmente al interrumpir el tratamiento. No obstante, en ciertos pacientes de alto riesgo, como por ejemplo, luego de un infarto agudo de miocardio, la suspensión del tratamiento debe ser gradual a fin de evitar la ocurrencia extremadamente rara de una hipercoagulabilidad de rebote.

Farmacología

Acción farmacológica: AZECAR contiene como sustancia activa acenocumarol, un derivado cumarínico antagonista de la vitamina K. Inhibe la gamma-carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico localizadas en diversos sitios cercanos a los extremos terminales de los factores de la coagulación II (protrombina), VII, IX y X y de la proteína C o de su cofactor, la proteína S. Esta gamma-carboxilación posee un peso significativo en la interacción de los factores de la coagulación antes mencionados con los iones de Ca. Sin esta reacción no puede dar inicio la coagulación sanguínea. Aún no se ha determinado con precisión cómo los derivados cumarínicos impiden que la vitamina K cause la gamma-carboxilación de las moléculas de ácido glutámico en estos factores de la coagulación. De acuerdo a la dosis inicial, el acenocumarol causa, en aproximadamente 36 a 72 horas, la prolongación del tiempo de coagulación del plasma citratado en presencia de tromboplastina tisular y calcio. Luego de la interrupción de la medicación, el tiempo de tromboplastina se revierte usualmente a valores normales después de unos pocos días. Farmacocinética: absorción: acenocumarol consiste en una mezcla racémica de enantiómeros ópticos R(+) y S(-) y se absorbe en forma rápida por vía oral, siendo su disponibilidad sistémica de al menos un 60% de la dosis. Luego de la administración de una dosis única, las concentraciones plasmáticas máximas (0,3 ± 0,05mcg/ml para una dosis de 10mg), se obtienen en 1 a 3 horas. Las concentraciones plasmáticas máximas y las áreas bajo la curva de concentración plasmática/tiempo (ABC) son proporcionales a la dosis en un rango posológico de 8 a 16mg. Debido a la extensa variabilidad interindividual no se puede establecer una correlación entre las concentraciones plasmáticas de acenocumarol y los niveles aparentes de protrombina. Distribución: la mayor parte del acenocumarol administrado se encuentra en la fracción plasmática de la sangre. Aproximadamente el 98,7% se une a proteínas plasmáticas, sobre todo a la albúmina. El volumen de distribución aparente es de 0,16 a 0,18l/kg en el caso del enantiómero R(+) y de 0,22 a 0,34l/kg para el enantiómero S(-). Atraviesa la barrera placentaria. Pasa a la leche materna en cantidades no detectables por métodos analíticos habituales. Metabolismo: el acenocumarol sufre una metabolización importante. Mediante oxidación se forman dos metabolitos hidroxilados y por lo menos otro metabolito no identificado aún, fuertemente polar. Por reducción del grupo cetónico se forman dos metabolitos diferentes del carbinol. La reducción del grupo nitro produce un metabolito aminado. Ninguno de los metabolitos participa del efecto anticoagulante del acenocumarol inmodificado en el ser humano, pero todos son activos farmacológicamente en un modelo animal. Eliminación: su vida media de eliminación plasmática es de aproximadamente 8 a 11 horas, con una depuración plasmática aparente por vía oral de 3,65l/min. El enantiómero R(+) muestra un efecto anticoagulante significativamente mayor y una mucho menor depuración plasmática que el enantiómero S(-). Al cabo de 8 días se observa una excreción acumulativa del fármaco inmodificado y sus metabolitos de aproximadamente 60% de la dosis en orina y 29% de la misma en materia fecal. En forma inmodificada se excreta sólo 0,12-0,18% de la dosis, por vía urinaria. Situaciones clínicas especiales: un estudio ha mostrado que las concentraciones plasmáticas de acenocumarol que producen un nivel de protrombina determinado en los pacientes de más de 70 años de edad parecen ser más elevadas que en los pacientes de menor edad, aunque las dosis de los individuos de edad avanzada no sean más altas.

Contraindicaciones

Antecedentes de hipersensibilidad al acenocumarol, otros derivados cumarínicos o a cualquiera de los componentes de la fórmula. Embarazo. Pacientes incapacitados para autoadministrarse correctamente el esquema posológico indicado que no cuenten con la asistencia adecuada (p. ej. demencia senil, alcoholismo, ciertas enfermedades mentales). Trastornos hemorragíparos y toda condición en la cual el riesgo asociado de complicaciones hemorrágicas supere al posible beneficio clínico de su administración. Antes o después de una cirugía, particularmente intervenciones neuroquirúrgicas, oftalmológicas, traumatizantes o cruentas. Antecedentes de úlcera gastroduodenal activa y/o sangrado gastrointestinal, urogenital o del aparato respiratorio. Hemorragia cerebrovascular. Pericarditis aguda y derrame pericárdico. Endocarditis infecciosa. Hipertensión arterial severa. Insuficiencia hepática o renal severa. Hiperfibrinólisis (cirugías o lesiones de tejidos ricos en activador del plasminógeno, cirrosis hepática).

Advertencias

Se recomienda suma precaución cuando sea necesario reducir el tiempo de tromboplastina para intervenciones diagnósticas o terapéuticas (angiografías, punciones, cirugía menor, extracciones dentales, etc.). En los casos de insuficiencia cardíaca severa se requiere suma precaución en la dosificación, ya que la activación o la gamma-carboxilación de los factores de la coagulación pueden estar reducidas a causa de la congestión hepática; por el contrario, al revertir la congestión hepática pueden requerirse dosis mayores.

A las dosis terapéuticas, el medicamento es, generalmente, bien tolerado y no provoca efectos adversos. Estimación de la frecuencia: muy raros: Hemorragia: la hemorragia en diversos órganos es un efecto colateral común en asociación con AZECAR; su ocurrencia se relaciona con la dosis administrada, la edad del paciente y la naturaleza de la patología subyacente, pero no con la duración del tratamiento. Tracto gastrointestinal e hígado: raros: pérdida de apetito, náuseas, vómitos. Muy raros: daño hepático. Piel: raros: reacciones alérgicas en forma de urticaria y otras erupciones, alopecia reversible. Muy raros: necrosis cutánea hemorrágica (generalmente asociada con deficiencia congénita de proteína C o de su cofactor, la proteína S), vasculitis.