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Antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).

Indicaciones

ASERTRAL está indicado en el tratamiento de: depresión. Tratamiento de los episodios depresivos mayores. Prevención de la reaparición de episodios depresivos mayores. Trastorno de pánico, con o sin agorafobia. Trastorno obsesivo-compulsivo en adultos y pacientes pediátricos de 6-17 años. Trastorno de ansiedad social (fobia social). Trastorno por estrés posttraumático. Trastorno disfórico premenstrual.

Dosificación

ASERTRAL debe administrarse una vez al día, por la mañana o por la noche. Puede administrarse indistintamente con los alimentos o alejado de ellos. Tratamiento inicial: depresión y trastorno obsesivo compulsivo: el tratamiento con sertralina debe iniciarse con una dosis de 50mg/día. Trastorno de pánico, trastorno de estrés post-traumático y trastorno de ansiedad social: el tratamiento se debe comenzar con 25mg/día. Tras una semana, se debe incrementar la dosis a 50mg una vez al día. Se ha demostrado que este régimen de dosis reduce la frecuencia de reacciones adversas, características del trastorno de pánico, que aparecen al inicio del tratamiento. Trastorno disfórico premenstrual: el tratamiento se debe iniciar con una dosis de 50mg/día, todos los días durante el ciclo menstrual o durante la fase lútea, de acuerdo con la evaluación clínica. Ajuste de dosis: depresión, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y trastorno de estrés postraumático: los pacientes que no respondan a una dosis de 50mg pueden beneficiarse del incremento de la dosis. Los cambios de dosis se deberán realizar en rangos de 50mg, a intervalos de al menos una semana y hasta un máximo de 200mg/día. Dado que la vida media de eliminación de sertralina es de 24 horas, los cambios de dosis no deberán hacerse en intervalos menores de una semana. La aparición del efecto terapéutico puede observarse en 7 días. Sin embargo, normalmente se necesitan períodos más largos para obtener una respuesta terapéutica, especialmente en el trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno disfórico premenstrual: las pacientes que no respondan a una dosis de 50mg pueden beneficiarse del incremento de la dosis, con incrementos de 50mg/ciclo menstrual, hasta un máximo de 150mg/día si el tratamiento se administra durante todo el ciclo menstrual o hasta un máximo de 100mg/día cuando el tratamiento se administra solamente durante la fase lútea. Si se ha establecido una dosis de 100mg/día durante la fase lútea, se debe efectuar una fase de titulación de 50mg/día durante tres días al comienzo de la fase lútea de cada período menstrual. Mantenimiento: durante el tratamiento a largo plazo, la dosis debe ajustarse al nivel mínimo eficaz, con ajustes posteriores dependiendo de la respuesta terapéutica. En la depresión, el tratamiento a largo plazo puede ser apropiado para prevenir la reaparición de episodios depresivos mayores. En la mayoría de los casos, la dosis recomendada para prevenir la reaparición de episodios es la misma que la que se ha venido utilizando durante el tratamiento de los episodios. Los pacientes con depresión deben ser tratados durante un período de tiempo suficiente, de al menos 6 meses, para asegurar el control de los síntomas. Niños y adolescentes: niños y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo: de 13 a 17 años: el tratamiento debe iniciarse con 50mg una vez al día. De 6 a 12 años: el tratamiento debe iniciarse con 25mg una vez al día. La dosis se puede incrementar a 50mg una vez al día, luego de una semana de tratamiento. En caso de no obtener la respuesta deseada, las dosis pueden aumentarse con incrementos de 50mg/día en períodos no menores de una semana. La dosis máxima es de 200mg/día. Sin embargo, el menor peso corporal de los niños en comparación con el de los adultos debe tenerse en cuenta al aumentar la dosis por encima de 50mg/día. No se ha demostrado la eficacia en el tratamiento del trastorno depresivo mayor en pacientes pediátricos. No hay datos disponibles sobre seguridad y eficacia en niños menores de 6 años. Pacientes de edad avanzada: en pacientes de edad avanzada, se ha de establecer la dosis con cuidado, ya que pueden presentar un mayor riesgo de hiponatremia. Uso en insuficiencia hepática: la utilización de sertralina en pacientes con trastornos hepáticos debe realizarse con precaución. En pacientes con insuficiencia hepática se debe utilizar una dosis menor o disminuir la frecuencia de las dosis. No se debe utilizar sertralina en casos de insuficiencia hepática grave, ya que no hay datos clínicos disponibles. Uso en insuficiencia renal: no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Interrupción del tratamiento: debe evitarse la interrupción brusca del tratamiento. Cuando se suspenda el tratamiento con sertralina, la dosis debe reducirse gradualmente durante un período de, al menos, una o dos semanas, para reducir el riesgo de que aparezcan reacciones de retirada. Si después de una disminución de la dosis o durante la suspensión del tratamiento, aparecen síntomas que el paciente no pueda tolerar, se debe valorar la necesidad de restablecer la dosis prescrita previamente. Posteriormente, el médico puede continuar disminuyendo la dosis de un modo más gradual.

Farmacología

Mecanismo de acción: la sertralina es un inhibidor potente y selectivo de la recaptación neuronal in vitro de la serotonina (5-HT) que potencia los efectos de la misma en animales. Sólo ejerce un efecto muy leve sobre la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina. A dosis clínicas, sertralina bloquea la captación de serotonina por las plaquetas humanas. Carece de actividad estimulante, sedante, anticolinérgica o cardiotóxica en animales. En estudios clínicos controlados en voluntarios sanos, sertralina no produjo sedación y no interfirió la función psicomotriz. De acuerdo con esta acción inhibidora selectiva de la recaptación de 5-HT, sertralina no potencia la actividad catecolaminérgica. Sertralina no presenta afinidad por los receptores muscarínicos (colinérgicos), serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, del GABA o de las benzodiazepinas. La administración crónica de sertralina en animales se asoció con una disminución de la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos cerebrales similar a la observada con otros medicamentos antidepresivos y antiobsesivos clínicamente eficaces. Farmacocinética: sertralina muestra una farmacocinética proporcional a la dosis en el rango de dosis de 50 a 200mg. En seres humanos, tras una dosis oral única diaria entre 50 y 200mg, administrada durante 14 días, las concentraciones plasmáticas máximas de sertralina se alcanzan entre las 4,5 y 8,4 horas tras su administración. Los alimentos no modifican significativamente la biodisponibilidad de los comprimidos de sertralina. Aproximadamente el 98% del fármaco en sangre está unido a proteínas plasmáticas. Sertralina sufre un extenso metabolismo hepático de primer paso. La vida media de eliminación es de aproximadamente 26 horas (varía entre 22 y 36 horas). De acuerdo con la vida media de eliminación terminal, existe una acumulación de aproximadamente dos veces hasta alcanzar las concentraciones del estado estacionario, las cuales se alcanzan tras una semana de tratamiento con una dosis única diaria. La vida media de la N-desmetilsertralina varía entre 62 y 104 horas. Tanto la sertralina como la N-desmetilsertralina se metabolizan ampliamente en el ser humano y los metabolitos resultantes se excretan en heces y orina en la misma proporción. Sólo una pequeña cantidad ( Farmacocinética en grupos especiales de pacientes: pacientes pediátricos con trastorno obsesivo compulsivo: se ha informado que con dosis de 200mg los niveles plasmáticos de sertralina en el estado estacionario en niños de 6 a 12 años fueron aproximadamente un 35% mayores que los observados en niños de 13-17 años y un 21% mayores que los observados en los adultos, sin registrarse diferencias significativas en cuanto al aclaramiento entre niños y niñas. Por tanto, en los niños, especialmente en los de bajo peso corporal, se recomienda una dosis baja de inicio con incrementos de ajuste de dosis de 25mg. Los adolescentes pueden ser dosificados como adultos. Adolescentes y ancianos: el perfil farmacocinético en adolescentes o ancianos no difiere significativamente del de los adultos entre 18 y 65 años. Alteración de la función hepática: en pacientes con daño hepático leve, la vida media de la sertralina se prolonga y el AUC se encuentra aumentado en tres veces. No se han estudiado los efectos en pacientes con deterioro hepático moderado a severo. Alteración de la función renal: en pacientes con alteración renal moderada-grave, no hubo acumulación significativa de sertralina.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Está contraindicado el tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) debido al riesgo de síndrome serotoninérgico, con síntomas tales como agitación, temblor e hipertermia. No debe iniciarse el tratamiento con sertralina hasta al menos 14 días después de haber suspendido el tratamiento con un IMAO. El tratamiento con sertralina se debe suspender al menos 14 días antes de iniciar el tratamiento con un IMAO. Está contraindicada la administración concomitante con pimozida.

Interacciones

Pimozida: se ha informado niveles aumentados de pimozida en un estudio de dosis baja única de pimozida (2mg) con coadministración de sertralina. Estos niveles aumentados de pimozida no estuvieron asociados con ningún cambio en el electrocardiograma. Aunque el mecanismo de esta interacción es desconocido, debido al estrecho índice terapéutico de la pimozida, la administración concomitante de sertralina y pimozida está contraindicada. Alcohol y otros depresores del SNC: la coadministración de sertralina 200mg diarios, no potenció los efectos del alcohol, carbamazepina, haloperidol o fenitoína sobre las funciones cognitivas y psicomotoras en sujetos sanos. Sin embargo, no está recomendado el uso concomitante de sertralina y alcohol. Drogas ligadas a proteínas: como la sertralina se une a las proteínas plasmáticas, debe tenerse en cuenta su potencial para interactuar con otras drogas que se unen a las proteínas plasmáticas. Sin embargo, se ha informado que no altera la ligadura proteica de diazepam, tolbutamida y warfarina. Otras interacciones: la coadministración de 200mg diarios de sertralina con diazepam o tolbutamida provocó pequeños cambios estadísticamente significativos en algunos parámetros farmacocinéticos. La coadministración con cimetidina causó una disminución sustancial de la depuración de la sertralina. El significado clínico de estos cambios se desconoce. La sertralina no tuvo efectos sobre la capacidad betabloqueante del atenolol. No se observó interacción con glibenclamida o digoxina. Warfarina: la coadministración de 200mg diarios de sertralina con warfarina resultó en un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo, del tiempo de protrombina, cuyo significado clínico se desconoce. Por tal motivo, el tiempo de protrombina debe ser cuidadosamente monitoreado cuando se inicia o finaliza la terapia con sertralina en pacientes tratados con warfarina. Drogas metabolizadas por el citocromo P-450 (CYP) 2D6: la sertralina como otros antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) y la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, inhibe la actividad de la isoenzima 2D6 del citocromo P-450, la cual metaboliza drogas, y así, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de las drogas coadministradas que son metabolizadas por esta isoenzima. Esta interacción es de mayor interés para las drogas que tienen un índice terapéutico estrecho, por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos y los antiarrítmicos de la Clase 1C, propafenona y flecainida. Aunque la sertralina a dosis bajas tiene un efecto inhibitorio menos prominente sobre el CYP2D6 que otras drogas de su clase, tiene el potencial para causar inhibición de 2D6 clínicamente importante. Por lo tanto, el uso concomitante de una droga metabolizada por el CYP2D6 puede requerir dosis menores que las que normalmente se prescriben para ésta. Más aún, cuando se elimina la sertralina de la terapia concomitante, se puede requerir una dosis mayor de la droga coadministrada. Drogas metabolizadas por otras enzimas CYP (CYP3A3/4, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2): la sertralina no es un inhibidor clínicamente relevante de CYP3A3/4 y no altera el metabolismo del cortisol endógeno, carbamazepina, terfenadina o alprazolam. La aparente falta de efectos clínicos significativos de la administración crónica de sertralina sobre las concentraciones plasmáticas de tolbutamida, fenitoína y warfarina sugieren que la sertralina no es un inhibidor clínicamente importante de CYP2C9. La falta aparente de efectos clínicamente significativos de la administración crónica de sertralina sobre la concentración plasmática de diazepam sugiere que la sertralina no es un inhibidor clínicamente importante de CYP2C19. Los estudios in vitro indican que la sertralina tiene un bajo potencial para inhibir el CYP1A2. Litio: la sertralina no alteró significativamente la farmacocinética del litio, pero puede presentar una posible interacción farmacodinámica. Al coadministrar la sertralina con medicamentos tales como litio, los cuales pueden actuar vía mecanismos serotoninérgicos, se debe monitorear apropiadamente a los pacientes. Fenitoína: la sertralina no produce inhibición clínicamente importante del metabolismo de la fenitoína. No obstante, se recomienda monitorear las concentraciones plasmáticas de fenitoína luego de comenzar la terapia con la sertralina, realizando los ajustes apropiados a la dosis de fenitoína. Además, la coadministración de fenitoína puede causar una reducción de los niveles plasmáticos de sertralina. Sumatriptán: se ha informado algunos casos de debilidad, hiperreflexia, incoordinación, confusión, ansiedad y agitación luego del uso de sertralina y sumatriptán. Si el tratamiento concomitante con la sertralina y sumatriptán está clínicamente justificado, se recomienda un control apropiado del paciente. Otras drogas serotoninérgicas: la coadministración de sertralina con otras drogas que aumentan los efectos de la neurotransmisión serotoninérgica, como el triptófano, fenfluramina, agonistas 5-HT, o la hierba de San Juan o hipérico (Hypericum perforatum) debe ser realizada con precaución y evitada en lo posible debido a la potencial interacción farmacodinámica. Terapia electroconvulsiva: no se han informado estudios clínicos que establezcan los riesgos o beneficios del uso combinado de TEC y sertralina.

Los efectos adversos que ocurrieron con mayor frecuencia con sertralina que con placebo en el tratamiento de la depresión fueron: dermatológicos: aumento de la sudoración. Gastrointestinales: diarrea, heces blandas, boca seca, dispepsia y náuseas. Genitourinarios: disfunción sexual (principalmente retraso de la eyaculación en el hombre). Metabólicas y nutricionales: anorexia. Neurológicos: mareos, somnolencia y temblor. Psiquiátricos: insomnio. El perfil de reacciones adversas informado en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés post traumático, trastorno disfórico premenstrual y fobia social fue similar. Además se han informado en forma espontánea las siguientes reacciones adversas: cardiovasculares: palpitaciones y taquicardia, sangrado anormal (tales como epistaxis, sangrado gastrointestinal o hematuria), sofocos e hipertensión. De los órganos de los sentidos: acúfenos. Midriasis, visión anormal. Dermatológicas: alopecia, angioedema, edema facial, edema periorbitario, reacción cutánea de fotosensibilidad, prurito, púrpura, rash (incluyendo informes raros de trastornos cutáneos exfoliativos serios: por ejemplo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica) y urticaria. Endócrinas: hiperprolactinemia, galactorrea, ginecomastia, hipotiroidismo y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Gastrointestinales: dolor abdominal, constipación, pancreatitis y vómitos. Generales: astenia, dolor torácico, edema periférico, fatiga, fiebre y malestar general. Genitourinarias: enuresis, incontinencia urinaria y retención urinaria, irregularidades menstruales y priapismo. Hematológicas y linfáticas: leucopenia y trombocitopenia. Hepatobiliares: elevación asintomática de las transaminasas séricas (TGO y TGP), eventos hepáticos serios (incluyendo hepatitis, ictericia y falla hepática). Inmunológicas: reacción alérgica, alergia y reacción anafiláctica. Metabólicas y nutricionales: aumento del apetito, hiponatremia, aumento del colesterol sérico, disminución de peso y aumento de peso. Musculoesqueléticas y articulares: artralgias y calambres musculares. Neurológicas: dolor de cabeza, hipoestesia, migraña, trastornos del movimiento (que incluyen síntomas extrapiramidales como hiperquinesia, hipertonía, bruxismo o anormalidades de la marcha), contracciones musculares involuntarias, convulsiones, parestesia, síncope, coma. También fueron informados signos y síntomas asociados con síndrome serotoninérgico, en algunos casos asociados con el uso concomitante de drogas serotoninérgicas, que incluyeron: agitación, confusión, diaforesis, diarrea, fiebre, hipertensión, rigidez y taquicardia. Psiquiátricas: agresividad, agitación, ansiedad, síntomas depresivos, euforia, alucinaciones, disminución de la libido femenina, disminución de la libido masculina, paroniria y psicosis. Respiratorias y torácicas: broncospasmo y bostezo. Resultados anormales de laboratorio: función alterada de las plaquetas. Se han informado ciertos síntomas luego de discontinuar la sertralina, los mismos incluyen: agitación, ansiedad, mareos, dolor de cabeza, náuseas y parestesia.