Alitraq - Información, expertos y preguntas frecuentes

Nutrición enteral elemental especializada, nutricionalmente completa, con glutamina, para enfermos críticos.

Indicaciones

ALITRAQ está diseñado como única fuente de nutrición o como dieta transicional luego de la nutrición parenteral total (NPT) en pacientes adultos y niños mayores de 4 años con disminución de la función gastrointestinal asociada con injuria debido a: politraumatismo severo. Diarrea. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cirugía gastrointestinal. Quemaduras severas. Injuria debido a quimio o radioterapia.

Dosificación

Administración del producto: general: utilizar bajo supervisión médica. No indicado para uso parenteral o IV. ALITRAQ puede ser utilizado como única fuente de nutrientes o como suplemento; puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerado. Administración recomendada: nutrición complementaria: cuando ALITRAQ es utilizado como un suplemento oral, la administración recomendada es de 3 porciones de 300ml por día, dependiendo la dosis de otros aportes nutricionales que pueda recibir el paciente. Nutrición total: cuando ALITRAQ es utilizado como única fuente de nutrientes, ya sea por vía oral o por sonda, la cantidad recomendada es de 1.500kcal/día, pero la cantidad estará basada en las necesidades calóricas individuales. Instrucciones para su uso: no usar por vía parenteral. Dilución standard: un sobre de 76g mezclado con 250ml de agua rinden aproximadamente 300ml. Instrucciones: verter 250ml de agua a temperatura ambiente en un recipiente limpio, mientras se mezcla, vaciar lentamente el contenido de un sobre de ALITRAQ en el recipiente. Continuar mezclando durante 30 segundos hasta que el polvo se disuelva. Preparar solamente la cantidad necesaria para la alimentación de un solo día. Seguir las indicaciones de mezclado y colgado cuando se utilice administración por sonda. Refrigerar luego de la preparación si no se utiliza inmediatamente. Conservar los sobres cerrados en lugar seco y fresco. Porciones múltiples: utilizar una jarra, batidora o licuadora limpia, verter la cantidad necesaria de agua a temperatura ambiente para preparar todas las porciones. Batidora: agregar un sobre de ALITRAQ por vez. Mezclar completamente luego de cada sobre (alrededor de 20 segundos) hasta que todos los sobres se hayan mezclado. Jarra: mientras se revuelve el agua contenida en la jarra, vaciar un sobre de ALITRAQ por vez en forma lenta, mientras se mezcla su contenido hasta que se hayan incorporado todos los sobres. Licuadora: colocar el agua dentro de la licuadora, encender la licuadora en velocidad lenta; mientras que el agua se está moviendo adicionar un sobre de ALITRAQ por vez. Licuar hasta que el agua y el ALITRAQ estén totalmente mezclados. Alimentación oral: servir ALITRAQ refrigerado mejora su sabor. Puede ser utilizado como única fuente de nutrientes o como suplemento de la dieta prescripta. Alimentación por sonda: seguir las instrucciones del médico. Administrar a temperatura ambiente. Para alimentación por goteo utilizar una sonda de 8 F o mayor. Una sonda de 5 F puede ser utilizada con alimentación por bomba. Las bajas temperaturas aumentan la viscosidad de ALITRAQ. Cuando ALITRAQ está refrigerado deberá utilizarse una sonda de 8 F para alimentación con bomba de infusión y una de 10 F para alimentación por goteo. Ajustar el flujo, el volumen y dilución de acuerdo a las condiciones y tolerancia del paciente. Los requerimientos adicionales de líquido podrán ser alcanzados mediante la administración de agua con o entre las dosis. Evitar la contaminación durante la preparación y uso. Cuando se utilice alimentación continua, la mayoría de los pacientes tolerarán el inicio con fórmulas moderadamente hipertónicas a concentración total si esto se hace a un ritmo lento (30 a 50ml/hora) y se progresa hasta el volumen final calculado de acuerdo a la tolerancia individual. Continuar para aumentar el ritmo de la alimentación de a 25ml hasta que las necesidades nutricionales diarias del paciente se hayan logrado. Si se presenta intolerancia GI (por ej.: náuseas, dolores abdominales, distensión o diarrea) reducir el ritmo de alimentación al último tolerado. No cambiar el ritmo y la concentración al mismo tiempo. Cuando la alimentación sea intragástrica, controlar el residuo gástrico antes de cada porción en infusión intermitente o cada 2 a 4 horas durante la infusión continua. Irrigar la sonda con 20 a 30ml de agua después de cada porción en infusión intermitente o cada 3 o 4 horas de infusión continua. Esto ayudará a prevenir oclusiones y aportará agua adicional.

Farmacología

ALITRAQ proporciona una dieta elemental de buena absorción para ayudar a mantener el estado nutricional y proporciona glutamina suplementaria para nutrir el tracto gastrointestinal y ayudar a restablecer la depleción de glutamina durante los estados catabólicos. Energía (calorías): ALITRAQ proporciona 1kcal/ml (1.000kcal/litro). En dilución standard (25,3%) la distribución calórica es 21,1% de proteínas, 65,7% de hidratos de carbono y 13,2% de grasas.Proteínas:El índice calorías no proteicas/nitrógeno de ALITRAQ es 94:1, el cual se encuentra en el rango sugerido para pacientes metabólicamente estresados. El sistema proteico de ALITRAQ incluye péptidos de bajo peso molecular, para facilitar la absorción de proteínas. Existen evidencias, en pacientes con compromiso del tracto gastrointestinal, que demuestran la ventaja de administrar productos enterales conteniendo péptidos pequeños como fuente de proteínas, con respecto al aporte de aminoácidos libres solamente o a proteína intacta. En el tracto GI existen sistemas de transporte independientes, no competitivos, mediados por sistemas de transporte diferentes para aminoácidos libres y para péptidos pequeños.Varios estudios indican que los péptidos pequeños son absorbidos más rápidamente que los aminoácidos libres en el sujeto normal. La hipoalbuminemia frecuentemente se presenta en pacientes críticamente enfermos debido a una malnutrición proteico-calórica aguda resultante del catabolismo proteico que sigue a la injuria o infección. Debido a la alta incidencia de diarrea en estos pacientes, la cual se correlaciona directamente a la hipoalbuminemia, habitualmente se indica la NPT para revertir el estado de malnutrición. Sin embargo, debido a su buena tolerancia, un producto enteral basado en péptidos puede reemplazar a la NPT en este tipo de pacientes. Se ha informado también que algunas fórmulas que contienen proteínas de hidrolizado de soja o una mezcla de soja, carne y lactalbúmina inhiben la enteritis inducida por radiación y la apoptosis en células intestinales, y deberá ser considerada para pacientes que reciban radio o quimioterapia. Otras características: la cantidad de glutamina agregada es de 27g/100g de proteínas, lo que representa el 5,7% del total de calorías. La cantidad de arginina agregada es de 8,5g/100g de proteínas, lo que representa el 1,2% del total de calorías. Glutamina: se piensa que la glutamina es un nutriente esencial durante situaciones de stress metabólico. La glutamina es el aminoácido libre más abundante en el organismo con las más altas concentraciones en sangre total de todos los aminoácidos. Excluyendo la taurina, la glutamina contribuye en más del 60% del pool de todos los aminoácidos libres intracelulares. La mayoría de esta glutamina libre es sintetizada y almacenada en el músculo esquelético, donde su concentración es 30 veces mayor que los niveles circulantes. Las observaciones sobre la importancia fisiológica de la glutamina han llevado a sugerir que la misma es esencial durante las enfermedades críticas, debido a la caída del pool de glutamina. Bajo ciertas condiciones clínicas, la síntesis endógena de glutamina puede ser inadecuada para alcanzar las demandas fisiológicas, por lo que puede requerirse una suplementación. La administración de dietas fortificadas con glutamina en un paciente crítico está asociada con una mejoría del estado nutricional, una mejoría de la estructura y función de la mucosa intestinal y una influencia positiva sobre la función inmunológica sistémica e intestinal. La glutamina ha sido reconocida como un nutriente esencial para las células que se multiplican en los cultivos. La glutamina juega un papel preponderante como sustrato energético para las células de la mucosa intestinal y el sistema inmunológico, un sustrato para la amoniogénesis renal, un precursor para la síntesis de nucleótidos, proteínas y aminoazúcares y posiblemente un regulador del recambio proteico. Respuesta catabólica: los mediadores de la respuesta catabólica asociada con politraumatismo, cirugía mayor e infecciones severas inician un gran aumento en el flujo interorgánico de glutamina; la utilización de la glutamina aumenta y excede largamente la producción; las reservas de glutamina son liberadas y ocurre el catabolismo. Como un resultado de este proceso, la homeostasis de glutamina no puede ser mantenida, los niveles sanguíneos de glutamina caen y se desarrolla una deficiencia de este aminoácido. La función principal del ciclo interorgánico acelerado de la glutamina es para movilizar las reservas de glutamina, y así proporcionarla para ayudar a reparar la mucosa intestinal lesionada o para apoyar la función inmunitaria y la proliferación linfocitaria. La glutamina es utilizada en alto grado por las células intestinales en el estado basal, pero esta captación aumenta durante los estados catabólicos. El grado de producción de glutamina y su liberación por el músculo esquelético no parecen compensar totalmente la disminución de concentración de glutamina plasmática producida con la enfermedad o injuria. La necesidad de glutamina aumenta a medida que la severidad de la injuria progresa. Estas observaciones sugieren que puede desarrollarse un estado de depleción de glutamina en el curso de muchos estados catabólicos y pueden tener un impacto negativo sobre la estructura y función de la mucosa intestinal. Respuesta inmunológica: la evidencia in vivo demuestra el importante rol de la glutamina en el mantenimiento de la función inmunitaria. La glutamina es utilizada como nutriente por las células del sistema inmunitario tales como linfocitos y macrófagos. Se ha demostrado la mejoría de la función bactericida in vitro de los neutrófilos en pacientes pediátricos normales y quemados. El metabolismo de la glutamina parece ser parte importante de la respuesta inmunitaria. Efectos sobre el tracto gastrointestinal (GI): la glutamina requerida por el tracto GI es consumida principalmente por las células mucosas, las que representan la mayor población de células de rápida división en un individuo normal. Los estudios indican que la suplementación con glutamina previene el deterioro de la permeabilidad intestinal y preserva la estructura de la mucosa. Uso en quimioterapia: varios estudios han considerado el rol de la suplementación con glutamina en la terapia de pacientes con una injuria de la mucosa intestinal secundaria a la quimioterapia. Arginina: la suplementación de arginina ha sido asociada con la cicatrización acelerada de heridas y retención nitrogenada después de la injuria, y con mejoramiento de la función inmunitaria. El rol terapéutico de la arginina en condiciones clínicamente importantes tales como la privación de alimentos, injuria o stress ha sido ampliamente investigada. Requerimientos para el crecimiento: la arginina juega un papel importante en la síntesis proteica, biosíntesis de aminoácidos y derivados y en el ciclo de la urea. El tejido muscular y conectivo requiere arginina para el crecimiento. En el organismo en crecimiento, la arginina adicional es utilizada principalmente para la síntesis de las proteínas del tejido conectivo así como para otras proteínas ricas en arginina. Durante los últimos 40 años la arginina ha sido clasificada como semi-esencial. La arginina no es indispensable para animales adultos y humanos sanos; por lo tanto, debe existir una síntesis endógena. En los jóvenes de la mayoría de las especies, sólo se logra un crecimiento limitado cuando no se provee una adecuada arginina dietética. De esta manera, la síntesis endógena de arginina puede ser insuficiente durante el crecimiento, así como en muchas otras situaciones de requerimientos aumentados. Requerimientos luego de un trauma: se ha sugerido que el trauma, el cual es seguido por síntesis de tejido conectivo de reparación, puede también aumentar los requerimientos de arginina en el organismo maduro. Si esto fuese así, la arginina sería un nutriente esencial luego de traumas. Estos efectos están asociados con pérdidas reducidas de nitrógeno y aumento de la retención nitrogenada luego de la suplementación de arginina. Luego de un trauma quirúrgico moderado, se demostró una excreción de nitrógeno 60% más bajo en pacientes que recibían dietas suplementadas con arginina, comparado con pacientes que recibían dietas isocalóricas e isonitrogenadas sin suplemento de arginina. Mejor cicatrización de heridas: el suplemento de arginina ha sido también asociado con la mejor cicatrización de heridas. Estos efectos de la arginina requieren un eje hipotálamo-hipofisario intacto y ha sido atribuido a la liberación aumentada de la hormona liberadora de la hormona de crecimiento que sigue a la suplementación de arginina. Estos estudios sugieren que la arginina es un aminoácido dietético esencial luego de la injuria y la ingesta aumentada de arginina tiene efectos beneficiosos mediante la disminución de las pérdidas nitrogenadas y una mejoría en la capacidad de cicatrización de heridas. Respuesta inmunológica: estudios recientes han examinado los efectos de la arginina sobre la función inmunitaria. La suplementación de arginina puede mejorar la función inmune a través de aumentos en el peso del timo y una respuesta mejorada de timocitos y de linfocitos de sangre periférica a los mitógenos. Del mismo modo, pacientes quirúrgicos con dietas suplementadas con arginina (25g/día) mostraron un aumento de la activación de los linfocitos T, comparados con un grupo alimentado con glicina. Otro estudio demostró que la L-arginina dietética fue importante para la actividad de los linfocitos killer activados por linfoquina. Hidratos de carbono:El uso de maltodextrina ayuda a mantener la osmolalidad tan baja como sea posible para una fórmula elemental basada en péptidos/aminoácidos. La sacarosa y la fructosa son utilizadas en ALITRAQ para mejorar su sabor. La intolerancia a la lactosa es un problema potencial en el manejo dietético de pacientes seriamente enfermos, particularmente aquellos con daño GI. ALITRAQ contiene menos de 0,25g de lactosa por sobre, o 0,3% de la dieta alrededor de 1/20 de la cantidad de lactosa de la leche de vaca entera. Generalmente son tolerados hasta 12g de lactosa aun en individuos con malabsorción a la lactosa. Grasas: Los triglicéridos de cadena media (TCM) o el aceite de coco fraccionado (53% de la fuente de lípidos) son fácilmente digeribles, y el aceite de cártamo (47% de la fuente de lípidos) proporciona el ácido linoleico (ácido graso esencial). La digestión, el transporte y la absorción de lípidos pueden estar alterados en pacientes con trastornos de la función GI. Los TCM pueden ser una fuente de lípidos preferencial debido a que, a diferencia de los triglicéridos de cadena larga (TCL), no dependen de la lipasa pancreática y de las sales biliares para su absorción. Además, los TCM son transportados por la sangre portal más que por los linfáticos. Por lo tanto, son una fuente de energía fácilmente absorbible que puede ser clínicamente importante para satisfacer las necesidades energéticas de pacientes con estrés metabólico. La deficiencia de ácidos grasos ha sido informada en algunos pacientes que reciben dietas elementales que contienen sólo pequeñas cantidades de lípidos. Las manifestaciones de la deficiencia de ácidos grasos esenciales están acentuadas por las demandas metabólicas incrementadas, tales como las asociadas con el crecimiento en niños y con hipermetabolismo luego de infecciones o traumatismos en adultos. Los signos clínicos de la deficiencia de ácidos grasos incluyen: disminución de la cicatrización de heridas, trombocitopenia, hemólisis aumentada y piel seca, gruesa y descamada. Estos síntomas revierten cuando se agrega ácido linoleico a la dieta. El ácido linoleico es el principal ácido graso esencial requerido para prevenir estos síntomas de deficiencia. Aunque ALITRAQ contiene un bajo contenido de lípidos como triglicéridos de cadena larga (6,6% de las calorías), el ácido linoleico está presente en cantidades suficientes para prevenir la deficiencia de ácidos grasos.Vitaminas y minerales: ALITRAQ satisface las necesidades nutricionales del paciente en 1,5 litro y proporciona los oligoelementos cromo, selenio y molibdeno, los cuales son considerados nutrientes esenciales con funciones conocidas y síndromes clínicos de deficiencia. ALITRAQ cumple o excede el 100% de las RDI para las 24 vitaminas principales y minerales en 1.500kcal (1,5 litros). Oligoelementos: selenio: es parte de un antioxidante que promueve el desdoblamiento de hidroxiperóxidos previniendo de esa forma el daño a las células. Una deficiencia de selenio está caracterizada por debilidad muscular, dolor y edema. Cromo: el cromo es un componente importante para prevenir la resistencia a la insulina, pudiendo reducir de esta forma la intolerancia a la glucosa. Molibdeno: es un componente esencial de varios sistemas enzimáticos. Debido a que no existe un sitio importante de almacenamiento del molibdeno, el cual es fácilmente absorbido y rápidamente excretado en la orina, la probabilidad de que los tejidos se deplecionen aumenta con el uso prolongado de fórmulas con bajo contenido o sin molibdeno. Se han informado balances negativos de molibdeno en pacientes críticamente enfermos tratados con soporte nutricional IV. Por lo tanto, es necesario un suplemento dietético constante de molibdeno en alimentación parenteral o enteral para prevenir una deficiencia. Nutrientes condicionalmente esenciales: ALITRAQ está suplementado con los nutrientes condicionalmente esenciales L-carnitina (100mg/l) y taurina (200mg/l) a niveles dentro del rango de ingesta diaria habitual. Carnitina: es necesaria para el transporte de ácidos grasos a través de la membrana celular hacia el sitio de la oxidación grasa. Los estudios clínicos sugieren que la suplementación de carnitina puede ser beneficiosa en pacientes comprometidos (por ej.: sepsis, traumatismo, terapéutica antibiótica, pacientes alimentados por sonda en forma crónica y alimentación enteral). Taurina: interviene en una gran variedad de procesos metabólicos incluyendo aquellos del SNC. Una disminución en las concentraciones séricas de taurina sugiere que es necesaria la suplementación de la misma en estado post injuria. Los niveles de taurina en los leucocitos están reducidos luego de las quemaduras. Se sabe que la quimioterapia intensiva reduce los niveles de taurina en el ser humano. Se ha demostrado la evidencia de depleción de taurina luego del trauma quirúrgico, NPT prolongada y en adultos sanos alimentados con dietas enterales libres de taurina. Osmolaridad y osmolalidad: ALITRAQ tiene una osmolaridad de 480mOsm/litro y una osmolalidad de 575mOsm/kg de agua. Tiene una moderada osmolalidad debido a la mezcla apropiada de proteína hidrolizada y carbohidratos. Carga renal de solutos: es de 410,2mOsm/litro. La carga renal de solutos representa los solutos excretados por litro de producto consumido. Los principales determinantes son las proteínas y electrólitos dietéticos.

Contraindicaciones

ALITRAQ está contraindicado en cualquier situación en la cual la alimentación oral o enteral no está recomendada. Tales circunstancias incluyen pero no están limitadas a obstrucción intestinal o fístula de alto débito. ALITRAQ también está contraindicado en pacientes con una hipersensibilidad conocida a cualquiera de los ingredientes o en individuos con galactosemia y alergia a la leche de vaca o a la proteína de soja.

Advertencias

ALITRAQ no está diseñado para uso parenteral o intravenoso. La preparación inadecuada puede causar enfermedad. No utilizar en niños menores de 1 año. En niños menores de 4 años de edad, usar sólo bajo la supervisión de un médico.

Las reacciones adversas son infrecuentes cuando el producto es preparado y administrado apropiadamente a pacientes sin contraindicaciones para la nutrición enteral. Puede ocurrir intolerancia GI incluyendo náuseas, vómitos, cólicos abdominales, distensión abdominal y diarrea, con ALITRAQ® o con cualquier fórmula nutricional. La alimentación enteral deberá iniciarse a un ritmo lento y aumentado de acuerdo a la tolerancia.