Actirelax northia - Información, expertos y preguntas frecuentes

Bloqueante neuromuscular. Despolarizante de la placa mioneural de acción curariforme.

Indicaciones

Se utiliza como relajante muscular para la intubación endotraqueal o para intervenciones quirúrgicas. Relajación muscular durante asistencia respiratoria mecánica.

Dosificación

Inyección endovenosa lenta (15 a 20 segundos) o gota a gota por vía endovenosa. Nunca debe mezclarse ACTIRELAX con soluciones alcalinas. La actividad del ACTIRELAX varía según la disposición individual, la constitución, el estado general y la duración de intervención. La dirigibilidad y la ototoxicidad permiten, sin embargo, variar la dosis durante la intervención, de modo que se consigue el efecto óptimo en un momento dado. Adultos: para procedimientos breves: 0,6 mg/kg; para intubación endotraqueal: la dosis óptima varía entre 0,3-1,1 mg/Kg; para procedimientos prolongados se utilizan infusiones continuas de 2,5-4,3 mg/min., en solución de 1-2 mg por mililitro, también se pueden usar inyecciones intermitentes. Se recomienda un cuidadoso monitoreo de la función neuromuscular con un estimulador periférico, para detectar el bloqueo de fase II. Uso Pediátrico: en necesidad de una intubación de emergencia se utilizan 2 mg/kg; para niños mayores y adolescentes se usó 1 mg/kg. La administración en bolo IV puede resultar una bradicardia, y raramente en asistolia. Previa Intubación: Petermann establece las siguientes normas: * Con 0,1 a 0,2 mg/kg de peso, se consigue un relajamiento muscular de 1 a 3 minutos, sin influir en absoluto la respiración. * Con 0,3 a 0,4 mg/kg de peso, se obtiene un relajamiento completo de la musculatura periférica, de 3 a 5 minutos, con respiración poco reducida. * Con 0,5 a 1 mg/kg de peso, se produce una relajación total hasta la paralización, durante 5 a 10 minutos y requiere indispensablemente respiración artificial. Como regla general para la dosificación se recomienda la siguiente tabla:

Farmacología

Acción sobre el Sistema Nervioso Periférico. Bloqueo muscular: Descripción: La acción curarizante puede observarse fácilmente en los animales y en el hombre por administración de las drogas correspondientes por vía parenteral. a)- Animales: La inyección de curare (extracto vegetal), de sus alcaloides o de drogas curarizantes sintéticas en los animales -batracios, mamíferos- producen debilidad muscular, parálisis y pérdida del tono muscular (flaccidez). Esas manifestaciones siguen un orden; se afectan primero los músculos correspondientes a los nervios craneanos -ojos, orejas-, luego los del cuello y los miembros, después los del tronco y finalmente los músculos respiratorios intercostales y diafragma, produciéndose la muerte por anoxia debido a la detención de la respiración -salvo en la rana o sapo que tienen respiración cutánea-. Si se efectúa la respiración artificial se salva la vida de los mamíferos, y al eliminarse la droga se restablece la actividad muscular normal en el orden inverso al indicado anteriormente, siendo la acción de dichas drogas completamente reversibles. Al comienzo de la acción curarizante, en el conejo es típica la caída de la cabeza por debilidad de los músculos de la nuca; por otra parte, los ratones no pueden mantenerse sobre una red de alambre tejido en plano inclinado o sobre un cilindro rotatorio. En el perro y en el gato, la contracción del músculo tibial anterior producida por estimulación eléctrica del nervio ciático es abolida por la acción de las drogas curarizantes. b)- En el hombre: La inyección intravenosa de los agentes bloqueantes neuromusculares del tipo antidespolarizante como la Tubocurarina provoca efectos rápidos, comienza con diplopía -por parálisis de los músculos extrínsecos del ojo-, estrabismo, ptosis palpebral, disastria (dificultad para hablar), disfagia (dificultad para tragar), y al cabo de 3 minutos existe parálisis de la cara y músculos del cuello, extendiéndose luego los miembros, abdomen y músculos intercostales, que se afectan a los 5 minutos, haciéndose dificultosa la respiración puramente diafragmática; además de la parálisis se produce relajación muscular (flaccidez). Todos esos fenómenos son más rápidos con los bloqueantes despolarizantes como la Succinilcolina cuya acción máxima se produce en menos de 1 minuto. Al debilitarse la respiración, es necesario efectuarla en forma artificial. La conciencia y la sensibilidad permanecen intactas y no se produce sedación ni analgesia. Después comienza la recuperación de la parálisis, lenta con los antidespolarizantes como la Tubocurarina, en sentido inverso, y es completa en unos 60 minutos; es rápida para los despolarizantes como la Succinilcolina, unos 5 minutos. Como sucede en los animales, en los casos de curarizantes despolarizantes, la parálisis es precedida por contracciones fasciculares transitorias. Para los leptocurares como la Succinilcolina, el mecanismo es distinto, en este caso se produce una despolarización persistente a nivel de la placa motora terminal, al igual que con la Acetilcolina a altas dosis - y cuando esta última está protegida de su destrucción por un anticolinesterasa- lo que se debe a la mayor semejanza entre la constitución química de la Acetilcolina y dichos curarizantes -drogas agonistas-, con respecto a la existente con los paquicurares. En esta forma, impidiendo la reconstitución normal de la sinapsis neuromuscular, se produce una inexcitabilidad eléctrica de la membrana muscular adyacente, lo que impide la prolongación del impulso de la placa terminal al músculo. En este caso, la droga provoca primero una despolarización que al propagarse a la membrana muscular adyacente a la que encuentra excitable, da lugar a contracciones fasciculares; pero luego al producirse la despolarización persistente de la placa, se eleva el umbral de la membrana muscular, lo que da lugar a un obstáculo a la prolongación del potencial, produciéndose así el bloqueo neuromuscular. Ahora bien, no se conoce perfectamente el mecanismo de esta elevación del umbral de la membrana muscular y su inexcitabilidad. Las drogas despolarizantes poseen las siguientes propiedades: a) El bloqueo neuromuscular es precedido de una fase de estimulación muscular, evidenciada por contracciones fasciculares transitorias en los mamíferos, mientras que en las aves -pollo- provocan contractura muscular, que conduce a una parálisis espástica sostenida; b) el gato y el hombre son más sensibles que el conejo, que a su vez lo es más que la rata; c) dichas drogas actúan más sobre los músculos blancos o fásicos -de los miembros- que sobre los rojos -diafragma-; d) no presentan o muy poco los fenómenos de la declinación tetánica y la facilitación postetánica; e) los agentes despolarizantes poseen sinergismo entre sí y antagonismo con respecto a los antidespolarizantes; f) Aquellos provocan contracción del músculo recto anterior aislado de rana; g) los citratos fármacos no son antagonizados por las anticolinesterasas que, por el contrario, pueden intensificar la acción; h) en cambio, los anestésicos generales, como el éter y el halotano, son antagonistas de los agentes despolarizantes, requiriéndose dosis mayores; i) los pacientes con miastenia grave no ofrecen una sensibilidad especial a las drogas despolarizantes, pero en ellos es más frecuente el fenómeno del bloqueo dual. Acción sobre el sistema autónomo: Bloqueo Ganglionar: Las acciones despolarizantes y antidespolarizantes de las drogas bloqueantes neuromusculares se ejercen también -no con gran potencia- a nivel de los ganglios autonómicos simpáticos y parasimpáticos, aunque con menor intensidad que para la placa motora terminal. Dichas acciones se evidencian por el bloqueo ganglionar, precedido a veces. -drogas despolarizantes- por una estimulación inicial de las células ganglionares; éstas no responden luego a la estimulación de las fibras preganglionares o a la acetilcolina -transmisor químico a nivel de la sinapsis correspondiente-, que se sigue liberando, sin embargo, debiendo señalarse que para obtener la acción ganglionar se requieren dosis mayores que para el bloqueo neuromuscular; es de observar que a nivel de los ganglios, la acetilcolina ejerce -al igual que en la unión neuromuscular- su acción nicotínica. Con respecto a la Succinilcolina, posee acciones antagonistas a nivel de los ganglios autonómicos y puede dar lugar a bradicardia e hipertensión arterial -estimulación de los ganglios correspondientes-. Sistema Cardiovascular: Corazón: En general, las drogas bloqueantes neuromusculares carecen de acciones directas; en los animales, en el corazón aislado, en el preparado cardiopulmonar y en el corazón "in situ", como también en el hombre, no se modifican sustancialmente el volumen minuto, la presión venosa y el electrocardiograma, aún utilizando dosis elevadas. A veces puede observarse taquicardia -inhibición vagal por bloqueo ganglionar- Por su parte, la Succinilcolina provoca generalmente bradicardia -estimulación vagal, que se suprime por la Atropina-. Vasos: La inyección intravenosa lenta de las drogas bloqueantes neuromusculares no modifica sensiblemente la presión arterial en los animales y en el hombre, aunque a veces puede descender debido al bloqueo ganglionar sobre todo con la Tubocurarina y algo con el Pancuronio, por su parte, la Succinilcolina puede producir un ascenso transitorio de la presión arterial por estimulación de los ganglios simpáticos. Sistema Respiratorio: Ya se ha descripto la depresión respiratoria que producen todas las drogas bloqueantes neuromusculares por parálisis de los músculos correspondientes, por lo que debe emplearse la respiración controlada durante la anestesia quirúrgica, ya que la capacidad y el volumen corriente disminuyen en forma pronunciada. La Tubocurarina y la Succinilcolina, por su parte, son capaces de producir broncoconstricción en los animales -demostrado en el cobayo intacto y en el pulmón aislado-, así como en el hombre, por lo que llega a necesitarse a veces la respiración artificial con presión positiva para vencer dicha broncoconstipación. Como se expresó anteriormente, dicho efecto se debe a la liberación de histamina, que produce también aumento de la secreción bronquial. Por otra parte, la liberación de la histamina y broncoconstricción no se observan con los bloqueantes neuromusculares semisintéticos y sintéticos -salvo alguna vez con la Succinilcolina-.

Contraindicaciones

No debe utilizarse en pacientes con antecedentes de intolerancia o hipersensibilidad a la droga, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática grave, desnutrición, anemia grave, caquexia cancerosa, miastenia gravis. Pacientes con historia personal o familiar de hipertemia maligna, situaciones que impiden aumento del riesgo de hiperkalemia (quemaduras extensas, politraumatismo, neuropatías con denervación de musculatura esquelética).

Advertencias

Los pacientes pediátricos son especialmente sensibles a la aparición de mioglobinemia y mioglobinuria, y a los efectos cardíacos de bradicardia transitoria, hipotensión, arritmias o paro del nódulo sinusal. Puede producir aumento de las concentraciones séricas de potasio con mayor riesgo de detención cardíaca o arritmias en pacientes con traumas severos, quemaduras o trastornos neurológicos. El carcinoma broncogénico puede potenciar su acción. Se debe tener precaución en situaciones en las cuales la liberación de histamina fuera peligrosa, ya que la Succinilcolina puede producir liberación de este mediador químico. En los casos en los que pueden existir niveles bajos de actividad de la Seudocolinesterasa plasmática, tales como anemia severa, deshidratación, exposición a insecticidas neurotóxicos, enfermedad hepática severa, mal nutrición, embarazo, se pueden producir traumas adicionales. La Succinilcolina puede inducir hipertermia maligna. Su administración debe ser cuidadosa en presencia de disfunción pulmonar o depresión respiratoria por el riesgo de aumentarla. Se recomienda la premedicación con Atropina para evitar la producción excesiva de saliva. Para reducir la severidad de las fasciculaciones musculares se puede administrar previamente una pequeña dosis de un fármaco no despolarizante. Las dosis repetidas de Succinilcolina pueden ocasionar taquifilaxia. Debido a la potencialidad de esta droga para producir depresión respiratoria debe ser utilizada solamente por médicos experimentados en técnicas de intubación traqueal, respiración artificial y administración de oxígeno a presión positiva. Se debe ser especialmente cuidadoso en pacientes con anormalidades electrolíticas y en aquellos que puedan experimentar una toxicidad masiva por digital.

Interacciones

Los analgésicos opiáceos (narcóticos), en especial los que se usan comúnmente como coadyuvantes en la anestesia, pueden potenciar los efectos depresores respiratorios de la Succinilcolina. El uso simultáneo con anestésicos orgánicos hidrocarbonados por inhalación (Cloroformo, Ciclopropano, Enflurano, Éter, Halotano, Isoflurano, Metoxifluorano), pueden aumentar la posibilidad de hipertermia maligna y potenciar la bradicardia transitoria inicial de este bloqueante neuromuscular. La administración con antimiasténicos puede prolongar el bloqueo de la fase 1. Los inhibidores de la colinesterasa pueden disminuir las concentraciones plasmáticas o la actividad de la Seudocolinesterasa y potenciar de esta manera el bloqueo neuromuscular de la Succinilcolina. El uso simultáneo con glucósidos digitálicos puede aumentar sus efectos cardíacos. La administración en pacientes que reciben terapéutica crónica con Litio puede potenciar o prolongar el bloqueo neuromuscular. No se recomienda utilizarlo juntamente con Fisiostigmina, ya que dosis elevadas de esta droga pueden producir fasciculación muscular y luego un bloqueo despolarizante, efectos que se suman a los de la Succinilcolina. La actividad bloqueante neuromuscular de los aminoglucósidos, Capreomicina, Clindamicina y Polimixina puede ser aditiva. Algunas drogas capaces de reducir el bloqueo neuromuscular como Oxitocina, Promazina, Procainamida, algunos antibióticos, Carbonato de Litio, Sales de Magnesio, Isoflurano, Metoclopramida y Terbutalina. Los efectos adversos de Actirelax son compensados con el uso de Neostigmina y otras anticolinesterasas. Carcinogenicidad y Tumorogenicidad: No han sido comprobados efectos carcinogenéticos ni tumorogenéticos en animales de experimentación. Efectos Teratogénicos: No han sido efectuados estudios en humanos, de todas maneras la Succinilcolina ha sido demostrada como causa de retardo de crecimiento intrauterino fetal con deformaciones límbicas, cuando fue administrado al feto de rata entre los 16 y 19 días de gestación. Lactancia: No han sido documentados problemas en humanos. Pediatría: Los pacientes pediátricos pueden ser especialmente susceptibles a que la administración de Succinilcolina, induzcan mioglobinemia, mioglobinuria, y trastornos cardíacos como bradicardia, hipotensión, arritmias y paro sinusal. Empleo en Ancianos: Aunque estudios apropiados sobre los agentes neuromusculares en la población geriátrica no han sido efectuados ni reportados, se puede afirmar que no hay problemas específicos atribuibles al fármaco. De todas formas en relación a la frecuencia de la insuficiencia renal en el paciente añoso es esperable encontrar efectos colaterales por aumento de la vida media de los fármacos administrados.

Rara, moderada a Leve: Aumento de la presión intraocular por probable contracción de la musculatura extraocular (se produce inmediatamente después de la inyección y durante la fase de fasciculación), dolor muscular y rigidez en el postoperatorio por las fasciculaciones musculares que aparecen inmediatamente después de la inyección (su incidencia disminuye si se mantiene al paciente en reposo y aumenta en pacientes ambulatorios). Más frecuentes - Leve: Mioglobinemia y mioglobinuria, latidos cardíacos irregulares, bradicardia con hipotensión e hipersalivación no habitual. Grave - Rara: Depresión Respiratoria.